大数据监督揪出“影子病床”“影子病人”
国家医保局的数据显示,2024年,全国共追回医保基金275亿元,查实欺诈骗保机构2008家,联合公安机关侦办医保案件3018起,抓获犯罪嫌疑人10741名。检察机关的数据显示,2024年,全国检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人,涉案金额屡创新高。
据介绍,2024年,国家医保局持续推进医保基金使用管理专项整治,联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动,推进药品追溯码监管应用,精准打击倒卖“回流药”等行为。
在地方,一些检察机关和医保部门已经开始探索运用大数据技术进行监管。
据天津市检察院第八检察部主任刘洪娟介绍,天津市检察机关研发、运用“虚假偏瘫门特骗保”“组团空刷骗保”大数据法律监督模型,协同相关部门提供数据支持,全面收集证据,精准提炼履职问题,通过制发检察建议推动健全医保基金综合监管机制。
“在办案过程中,天津市检察院第一分院先后调取医疗保障行政部门执法检查文书等证据材料,将大数据法律监督模型与医保数据结合分析,查明医保部门在大数据智能监控和常态化监管等方面存在类型化、普遍化的履职问题,进一步确认了公益损害后果,为案件办理提供了有力证据支撑。”刘洪娟说。
杭州市西湖区检察院构建了“医保定点药店空刷医保卡型医保诈骗”数字监督模型,利用已有空刷骗保案件的持卡人结算记录,筛选出可能存在空刷医保卡行为的定点药店,再根据药店的结算记录,反查可能存在空刷医保卡行为的持卡人。
据介绍,目前西湖区检察院运用该模型筛查出异常持卡人289人、异常机构135家,纠正漏罪102人,立案监督30件。
此外,杭州市医保及主管部门推行“智慧监管”,零售药店安装“云监控”,医药机构运行“就医购药人脸识别系统”,全天候监管已成为常态。同时,全面应用大数据预警平台,在总结分析以往医保违规案例的基础上,利用相关数据进行“智能画像”,对团伙刷卡、结算频次异常等可疑点构建违规算法模型,及时发现问题、解决问题。
截至2024年10月,江苏省连云港市赣榆区检察院通过医疗保险基金法律监督模型,汇集医保结算等数据约10万条,发现监督线索176条,督促追回医保基金130余万元。该模型已在全省推广,并在全国检察机关大数据法律监督模型管理平台上架,共发现监督线索1300余条。
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