“没想到，在家门口的社区卫生服务中心就能配到以前吃过的原研药。”5月以来，上海不少社区居民发现，过去需要“碰运气”甚至辗转多家医院（884301）才能配到的原研药，如今在社区卫生服务中心就能轻松开出来。
这一变化源于上海市医疗保障局5月1日起实施的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》。该通知被业内视为上海在全国率先落实“定额报销”的一次地方探索，旨在保障患者用药可及性的同时，守住全体参保人医保基金的公平底线。
6月1日，新政实施满月，基层医疗机构的就诊量明显增长。以上海杨浦区定海社区卫生服务中心为例，近一个月以来，其挂号量有所增加。主任张敏珏介绍，中心在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品，目前共配备了1000多个品规药品，其中原研药有30余个。配备方向主要根据辖区人群慢性病患者用药特点，重点加强高血压、糖尿病、心脑血管等常见慢病相关原研药的储备。
上海此次政策调整的背后，是医保部门对“保基本”与“可选择权”之间平衡的深刻考量。上海市医疗保障局指出，集中带量采购通过“以量换价”有效解决了“用药贵”的问题，但过去部分地区为完成集采报量指标及控费要求，导致许多价格较高的未中选药品(含原研药)在医院（884301）很难配到。同时，过去医保统筹基金采用同比例报销方式，如果参保人购买“价高药”，支出的补贴则会更大，这在一定程度上影响了其他参保人的利益。
为此，上海出台了“医保支付标准”机制，以集采中选价格为基准确定医保报销上限，超出标准的差价由患者自费承担。正如上海市医疗保障局所言，这项新的支付政策，既守住了全体参保人医保基金的公平底线，也把用药的选择权还给了老百姓，真正实现了丰俭由人。
实际上，上海的探索并非一蹴而就。今年4月发布的《国务院办公厅关于健全药品价格形成机制的若干意见》中提到，加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同，对医保目录内纳入集中带量采购的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。
中国医疗保险研究会公立医院（884301）医保管理专委会常委梁嘉琳表示，集采虽然压低了用药成本并倒逼产业创新，但过去限制落选药品入院的做法削弱了政策弹性。上海此次通过市场化机制引导患者优先使用集采药，是一种兼顾多方诉求的创新探索。
奥优国际董事长张玥认为，“定额报销”改革一举解决了过去“原研药院内买不到、院外全自费”的痛点，让患者获得了更大的选择权，也让原研药修复了在公立医疗机构的市场空间。更重要的是，它打破了“药价越高、医保报销越多”的不公平逻辑，精准锁定了医保基金支出上限，提升基金使用效能。
随着新政落地，医药行业的生态也将迎来重塑。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，新政将倒逼药企调整策略，同通用名下所有药品的商业价值均需以集采中选价为基准进行重塑。仿制药企必须从“搞营销”转向“证明质量”，拿出过硬的临床证据来证明一致性评价的确定性。而原研药企在失去医保基金对高价部分的支撑后，唯有适度调价或重塑策略，才能保住原有份额。同时，当医保不再为品牌溢价买单，患者也需打破“进口原研等于绝对疗效”的刻板印象，树立按疗效付费、以性价比为导向的用药价值观。
“医保支付标准之外的溢价部分，目前尚缺乏成熟的商业保险承接。”金春林建议，若开发专项产品覆盖差价，既能为愿付更高保费的人群保留原研药可及性，也能为商业保险打开新的发展空间。
张玥表示，未来，上海的先行探索或逐步向其他省份延伸，覆盖范围也会扩大到更多集采品种。同时，这项改革将与DRG/DIP（885947）支付方式改革形成协同效应，共同推动医保从“被动买单”向“战略性购买”转变。
