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引言
高达40%的血液透析患者存在中重度慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP），这是一种高度慢性、反复发作、显著损害生活质量的致残性疾病。然而在临床实践中，该症状仍普遍存在诊断率及治疗率低的问题，且长期依赖经验性用药。随着对其发病机制认识的深化以及靶向治疗药物的出现，CKD-aP的诊断与管理正逐步走向规范化与精准化。2025年，Clinical Kidney Journal杂志发表了一项的最新的CKD-aP诊疗路径[1]，该路径由多位国际知名专家联合撰写，系统梳理了血液透析患者CKD-aP的疾病负担、临床表现、鉴别诊断思路与治疗路线图，为临床实践提供可操作的整体框架。
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CKD-aP：被忽视却高度普遍的透析并发症
瘙痒是透析患者高发症状，其发生率远高于许多临床医师的直观认知，CKD-aP病程持久，瘙痒越严重，患者焦虑抑郁、睡眠障碍、社交受限等问题越明显，中重度CKD-aP还会升高住院及死亡风险；但患者常自行隐瞒不适，医护重心多放在透析指标上，使得CKD-aP普遍识别不足、干预欠缺。
CKD-aP临床表现个体差异大，诊断难度高，瘙痒可于透析前或透析数月后发作，症状轻重起伏、夜间易加重，与透析过程无固定关联；皮疹多对称分布在背部、四肢、胸头部，近半数患者全身瘙痒，发病初期皮肤完好，长期搔抓会产生抓痕、结节性痒疹等继发皮损，透析患者多发的尿毒症皮肤干燥也会加剧CKD-aP。
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CKD-aP的筛查：主动问询至关重要
想要确诊并降低CKD-aP的疾病负担，临床需主动筛查患者；医师普遍低估该病发病率、治疗力度不足，因此建议每 3 个月定期筛查，及时发现新发患者。临床界定病程时，持续 6 周以上、引发抓挠冲动的皮肤不适感即为慢性瘙痒。
在近期举办的中华医学会肾脏病学分会第二十届重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC）上，一项针对我国血液透析护理人员对血液透析CKD-aP的认知的研究结果公布[2]。本研究覆盖全国23个省份242家透析机构，共回收有效问卷591份，有效应答率达86.13%。结果显示，目前国内护理人员在CKD-aP规范化管理方面存在明显差异，可分为“标准化管理组”“基础护理组”及“低参与组”三类，其中“低参与组”占比超过50%，提示多数护理人员在CKD-aP识别、评估、患者教育及持续管理等方面仍存在不足。此外，研究还发现，护理人员职称、透析工作年限及专科培训经历等因素，与CKD-aP管理能力显著相关。研究提示，未来临床实践中应进一步加强护理人员CKD-aP相关知识培训，推动建立标准化护理路径与全流程管理体系，为肾病相关瘙痒的规范化诊疗提供重要循证依据。
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鉴别诊断：CKD-aP是一个需要系统排除的诊断
慢性瘙痒包含皮肤、全身、神经、心因四大诱因，诊断CKD-aP需结合病史与查体，依次排查原发皮肤病、透析耗材与药物过敏、其他系统疾病及神经心理因素，全部排除后才能确诊 CKD-aP 并施治；症状典型、对称瘙痒且无其他诱因与原发皮损者肾内科可直接处置，存在皮肤病变、难以区分皮损的复杂病例则转诊皮肤科（图1）。
图1.CKD-aP的鉴别诊断路径
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评估与分级：精准分级是分层管理治疗决策的基础
排除其他原因并诊断慢性肾脏病相关性瘙痒后，应使用简单有效的工具评估瘙痒强度及其对患者生活质量的影响：结合这些评估结果对于确定适当的治疗方案至关重要。目前有多种患者报告结局工具可供使用。其中，多项研究建议使用最严重瘙痒强度数字评定量表（WI-NRS）结合自我评估疾病严重程度（SADS）工具来评估慢性肾脏病相关性瘙痒，因为这些工具简单快捷，非常适合常规临床实践。
WI-NRS是一种单维度定量工具，用于测量瘙痒强度。患者需对过去24 小时内最严重的瘙痒强度进行评分，评分范围为0（无瘙痒）至10（最严重瘙痒），WI-NRS评分通常分为轻度（<4分）、中度（≥4-6分）或重度/极重度（≥7分）。SADS是一种多维度定性工具，用于测量瘙痒对生活质量的影响，要求患者将自己归类为三种不同类型（A-C）之一，反映该疾病相关的体征和症状的严重程度递增 。结合使用WI-NRS和 SADS，可将患者的瘙痒分为轻度（WI-NRS<4分；SADS为A）或中重度 （WI-NRS≥4；SADS为B或C）。
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中重度CKD-aP可起始使用外周κ受体激动剂
轻度CKD-aP患者优先采用通用基础管理方案：透析患者普遍存在的皮肤干燥会加重瘙痒，涂抹润肤保湿制剂可轻微缓解症状；同时需把控透析充分性，提升透析剂量、上调 Kt/V 能缓解少数患者瘙痒，但多数达标患者难以从中获益，也可个体化更换透析膜或选用高通（QCOM）量透析改善部分人症状。血钙、血磷、PTH 等矿物质代谢指标和CKD-aP的关联尚无统一研究结论，未证实其和瘙痒程度稳定相关，但出于肾病骨病的常规管控要求，仍需同步调控上述指标作为基础治疗手段。
中重度CKD-aP患者仅依靠基础通用管理往往无法有效控制严重影响生活质量的瘙痒，需在此基础上加用强化治疗，但现有多数传统疗法缺乏充足统一的循证依据，临床常用方案多为超适应症使用，这也凸显了规范化、靶向治疗策略的重要性。外周κ阿片受体激动剂的耐受性一般良好，轻度至中度不良事件通常会随着时间的推移而消失，并且目前没有相关潜在滥用或躯体依赖迹象的报道。因此，在有该药物的国家，应将其作为中至重度CKD-aP的一线治疗选择。其次加巴喷丁类，再是其他治疗手段。一旦开始CKD-aP治疗，建议至少在3个月时监测瘙痒强度(使用WI-NRS和SADS问卷)。如果治疗3个月后，患者出现严重副作用或无改善，建议考虑重新评估治疗。
图2.CKD-aP诊疗路径
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安瑞克芬：中国首个上市的治疗成人血透CKD-aP的外周k阿片受体激动剂
κ阿片受体与μ阿片受体信号失衡的发现推动了κ阿片受体激动剂作为CKD-aP潜在治疗策略的研发。2025年9月15日，海思科（002653）1类创新药（886015）安瑞克芬注射液正式获国家药监局批准，新增适应症：用于维持性血液透析的慢性肾脏疾病相关中重度瘙痒成人患者。安瑞克芬将为中国血液透析中重度CKD-aP患者提供一种更加安全有效的治疗选择。
安瑞克芬是一种高选择外周κ阿片受体激动剂，通过激活外周κ阿片受体发挥止痒作用。该药物具有亲水性四肽和独特的氮杂螺环结构结构，增强了与κ阿片受体的结合亲和力，使其不易透过血脑屏障。因此，安瑞克芬可能有助于减轻中枢神经系统中κ阿片受体激活常引发的全身性副作用[3]。体外研究显示，安瑞克芬的激动活性比地非法林高出12倍以上，此外，其治疗剂量更低(0.3μg/kg vs 0.5μg/kg）[4]。
安瑞克芬III期临床试验显示[5]，安瑞克芬对中国接受血液透析治疗的中重度瘙痒症慢性肾脏病患者展现出更显著的疗效。Ⅲ期研究共纳入544例患者，结果显示，在12周双盲期，安瑞克芬组改善中重度CKD-aP疗效显著优于安慰剂组，第12周WI-NRS周平均值较基线改善≥4分及≥3分的受试者的比例：安瑞克芬组为37.2%和51.0%，而安慰剂组为15.0%和24.2%（P分别＜0.001）；生活质量相关的Skindex-10和5-D瘙痒评分亦显示出明显优势。在40 周的开放治疗期中，安瑞克芬表现出持续的长期疗效，患者在5-D瘙痒量表上的生活质量改善得以维持。
在安全性方面，安瑞克芬同样表现出良好的耐受性。III期结果显示，安瑞克芬总体不良事件发生率与安慰剂组相当，常见不良反应主要包括轻度头晕、嗜睡、失眠等，发生率均在1%左右，且多数为短暂、轻微，极少对患者日常生活造成影响。胃肠道相关不适（如恶心、腹泻、便秘）发生率亦较低，无需特殊干预处理。
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结语
慢性肾脏病相关性瘙痒并非血液透析患者必须忍受的“伴随症状”，而是一种可以被主动识别、规范评估并有效干预的疾病。随着对κ/μ阿片受体信号失衡机制的深入认识，以及靶向外周κ阿片受体治疗策略的确立，中重度CKD-aP的管理正迎来实质性转变。安瑞克芬作为中国首个获批用于成人血透中重度CKD-aP的外周κ阿片受体激动剂，为临床提供了循证充分、耐受性良好的全新一线选择。通过主动筛查、精准分级并及早启动规范化治疗，透析患者长期被忽视的瘙痒问题，有望真正得到改善，生活质量也将随之提升。
