□ 通讯员孙润锋潘媛媛
如何管好用好医保基金，让群众在家门口看得上病、看得好病？2025年10月，东海县全面推开紧密型医共体医保基金总额包干改革，构建“总额包干、结余留用、合理超支分担”一体化运行体系。如今，基金运行稳了，县乡医疗协同顺了，群众看病负担轻了——东海走出了一条可复制的县域医改新路。
筑牢基金安全底线
东海县将城乡居民年度医保统筹基金统一归集至医共体牵头总医院（884301），实行“一个池子统筹、一本预算管理、一套机制运行”，配套建立“总额预算、月度结算、年终清算、结余留用、合理超支分担”闭环管理机制。同时，专门提取5%医保风险调剂金，精准区分合理超支与违规透支边界——突发公共卫生事件等客观因素造成的合理超支多方共担，过度诊疗、盲目使用高价耗材造成的资金缺口则由医共体自行承担。
精细化管控举措同步落地见效，持续夯实基金节流提质成效。全县实现住院病例DIP结算全覆盖，通过标准化病种分组管理，精准压降不合理耗材使用、重复辅助检查等无效医疗支出。
同时，东海县持续扩容公立医疗机构集采药品耗材品类，药品网上采购率达99.97%、耗材网上采购率达99.79%，全面实现集中采购全域覆盖，从采购源头严控医疗成本。得益于全方位精细化管控，改革成效逐步凸显，县域医保基金支出增速持续放缓，2025年底已实现合理结余380万元，彻底扭转了往年基金持续超支的被动局面，推动医保基金运行迈入提质增效、安全可持续的良性轨道。
打通县乡医疗壁垒
医保基金“结余留用”的激励机制，从根本上转变医疗机构经营导向，让县域医院（884301）跳出“以创收为目标”的旧思维，转向“以群众健康为核心”的高质量发展路径。打包结余资金可专项用于绩效激励、基层能力建设、慢病管理、诊疗设备升级，形成控成本、优服务、强健康就能增收益的正向引导。
资源下沉、人才扎根是激活基层医疗的关键。东海创新推行“定岗驻点、定期轮换、定责帮扶”三定机制，按照“一院一方案、一科一帮扶”精准补齐基层专科短板。县域统一搭建影像、心电、检验、会诊、审方五大共享中心，检查检验结果全域互认，推动县乡医疗服务（881175）同质化。依托医共体总医院（884301）师资优势，定制基层医务人员专属进修培养计划，常态化接纳乡镇、村卫生室医护人员进修学习，持续稳固基层人才队伍。
协同发展格局加速成型。借助DIP精细化管控，县级医院（884301）集中资源攻坚疑难重症，乡镇卫生院深耕基层常见病、特色专科。目前，全县21家乡镇卫生院新增特色专科22个，落地适宜基层新技术30余项，县乡医疗机构彻底告别恶性竞争，转向上下联动、优势互补的协同发展模式，县域医疗资源配置失衡难题得到有效破解。
优化分级诊疗生态
打包付费从制度层面疏通了双向转诊堵点。依托医共体双向转诊中心，县域内部转诊通道高效畅通，彻底扭转了“只上不下”的失衡局面。数据最能说明变化：今年上半年，县域医共体内部就诊率达65.74%，位居全市首位；转外住院医保基金增长率降至-4.56%，减少基金外流362万元；基层医疗机构医保基金使用占比提升至20.15%。医保总额打包支付改革有效遏制了医疗费用不合理增长，居民医保、职工医保统筹支出分别同比下降9.65%、4.96%。
同时，东海持续推动医防深度融合，组建县域统一慢病管理中心，全县405家医疗机构、737名医务人员全部纳入网格闭环管理。全县高血压、糖尿病规范管理率分别达到83.6%、78.9%，县域医疗服务（881175）实现从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的根本性转变。
医保打包付费改革，牵住了县域医改的“牛鼻子”。东海同步化解了医保基金亏空、医疗资源割裂、基层服务薄弱、分级诊疗失衡四大难题，真正实现了医保基金安全可持续、医疗机构提质增效、群众就医减负受益的三方共赢。
