乳腺癌已跃居全球恶性肿瘤发病之首，其防治关乎千家万户的健康福祉。当前，我国医药卫生体制改革已步入“三医联动”深化推进的深水区。面对政策环境的深刻变革，如何让医保新政精准赋能临床实践，如何让医疗机构在合规运营管理内实现提质增效，成为推动医疗行业高质量发展的关键所在。
2026年7月15日，“2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会”圆满举行。会议汇聚全国临床肿瘤学、医保管理与医院（884301）药学领域的资深专家，旨在搭建跨界对话平台，立足乳腺癌诊疗实践，深度解析医保新政对临床诊疗实践的影响，探索以精细化管理驱动医院（884301）高质量发展的可行路径。现整理会议精要，以飨读者。
政策破局：
国家医保新政为联合用药合规报销划定清晰路径
近年来，随着我国医药创新步伐持续加快，创新型抗肿瘤药物正以前所未有的速度进入临床，并逐步纳入国家医保目录。在实际执行中，各地医保部门与医疗机构对支付限定、联合用药等关键条款的理解与执行尺度存在差异，既影响患者用药可及性，也给基金监管与产业合规带来困扰。为统一标准、明确政策、确保制度公平与患者权益，国家医保局医药服务管理司于2026年4月7日发布《医保目录内部分药品支付范围论证结果的函（2026年第一批）》（医保医药函〔2026〕1号，以下简称《论证结果函》），针对2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行中反馈集中的药品支付范围问题给出明确解答，为临床合理用药与医保合规报销提供了重要依据。
该文件明确：由于不同药品获批时间不同，说明书适应症范围描述可能不一致。联合用药方案一般以最新批准的药品说明书为准，如果联合用药方案中的其他药品未获批该适应症，但联合用药方案的批准已经证明其适应症的合法性，应当视为符合说明书规定，费用可按规定报销（目录外药品及目录内有明确医保支付限定的药品除外）。即A药说明书写明可以与B药联用治疗某种疾病，虽然B药本身的说明书未写明可以与A联用，或者未写明可以治疗该疾病，但AB联用治疗该疾病视为符合说明书，如该适应症在医保支付范围内，A、B均可予以支付。这一政策为联合用药合规报销划定清晰路径，切实保障了临床合理治疗需求。
临床赋能：
新政护航夯实乳腺癌全程规范化诊疗根基
本次会议中，参会专家以依西美坦为代表的芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂的治疗方案为例，进一步诠释了《论证结果函》中“不同药品联用时说明书适应症不一致的问题”（图）。参会专家指出，该联合用药方案符合医保支付规定。结合国家医保政策核心原则来看，该联合方案遵循国家医保局《论证结果函》中“联合用药以最新获批说明书为准”的核心规则。2025年版国家医保目录及CDK4/6抑制剂药品说明书均明确标注，CDK4/6抑制剂可与芳香化酶抑制剂联合用于乳腺癌治疗。因此该联合用药方案完全符合医保支付的合规要求，可正常纳入医保报销范围（图）。
图. 会议内容截图
此外，参会专家指出，乳腺癌的诊疗已进入精准分层、全程管理的新时代。对于HR+乳腺癌患者，内分泌治疗始终是基石。TEXT&SOFT研究最新中位随访16年数据显示，依西美坦联合卵巢功能抑制（OFS）相较于他莫昔芬联合OFS，可降低25%的远处复发风险，15年总生存率达88.5%。在辅助强化治疗领域，MonarchE与NATALEE等大型临床研究亦证实，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可显著降低中高危患者的复发风险，为临床实践提供了坚实的循证依据。
参会专家认为，在疗效与安全性并重的原则下，临床用药应始终聚焦患者的“净获益”——不仅追求生存期的延长，更需关注长期治疗中的生活质量。以依西美坦为代表的甾体类芳香化酶抑制剂在保障疗效的同时，兼具相对更优的骨安全与血脂安全性，为患者长期用药提供了重要保障。随着《论证结果函》明确联合方案的合规报销路径，临床医师可依据患者复发风险分层，更加科学地制定个体化治疗方案，真正实现“有循证可依、有政策可循”的规范化诊疗。
管理升维：
新政落地驱动医院高质量发展新跨越
医保支付方式改革正深刻重塑医院（884301）的管理逻辑。DRG/DIP（885947）付费模式下，病种成本管控与诊疗效率提升已成为医院（884301）运营的核心议题。与会专家指出，《论证结果函》的出台不仅解决了联合用药的合规报销问题，更为医院（884301）在支付改革框架下优化诊疗路径、合理配置资源提供了制度支撑。参会专家强调，医保政策的深层价值在于引导医院（884301）从规模扩张式的粗放运营，转向重内涵、提质量、增效益的精细化发展道路。医疗机构应主动顺应新政导向，在保障医疗质量的前提下，合理控制内部成本，突出医疗服务（881175）的技术价值；以临床指南和诊疗路径为指导，规范合理用药，支持患者转归改善，真正实现“价值医疗”的落地。医院（884301）应抓住机遇，将医保支付规则内化为管理工具，在成本控制与质量提升之间找到最优平衡，推动管理水平与高质量发展要求相适应，最终实现医院（884301）、患者、医保三方共赢。
结语
本次交流会从政策破局到临床赋能，再到医院（884301）高质量发展的管理升维，层层递进、环环相扣，清晰勾勒出医保新政驱动下乳腺癌诊疗生态变革的完整图景。国家医保局《论证结果函》的发布，不仅为联合用药的合规报销提供了解决方案，更以其清晰的规则导向，为医院（884301）在医保支付改革浪潮中实现精细化管理、高质量发展注入了强劲动能。展望未来，期待医疗、医保、医药三方持续同频共振，以政策协同凝聚发展合力，以规范诊疗筑牢患者生命健康根基，以精细管理开创医院（884301）高质量发展新篇章，让每一位乳腺癌患者在三医协同的护航下，真正实现生存与生活质量的双重跃升，共同助力“健康中国2030”战略目标的扎实迈进。
