8月19日,国家医保局正式印发《全民医疗保障“十五五”规划》(以下简称《规划》)。作为我国医保领域的五年专项规划,这份文件为2026年至2030年的医保改革锚定了方向,其中多项民生利好与亿万参保人息息相关。
提出多项核心指标
《规划》为未来五年设定了清晰的硬指标:
基本医疗保险参保率每年保持在95%左右;
长期护理保险制度覆盖所有统筹地区;
基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例职工基本医疗保险稳定在80%左右,城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右;
即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上;
所有统筹地区实现生育津贴直接发放到个人等。
部署五项民生实事
《规划》部署了五项民生实事。
其一,全民参保巩固提质。《规划》提出,深化“一人一档”全民参保数据库应用。完善各级政府、各部门协同参与的全民参保工作推动机制,落实持居住证参加基本医疗保险政策。鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险。探索建立全国统一的参保登记入口。
其二,购药百事（PEP）通。《规划》提出,完善应用比价工具,实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能。构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的云平台。
其三,医保助力基层医疗卫生专项行动。《规划》明确,确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。合理调整不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务（881175）项目价格差距。完善不同等级医疗机构差异化报销政策。落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费,合理确定职工医保和居民医保支出总额。推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构实现“同病同付”。
其四,规范异地就医直接结算管理。《规划》从三方面作出部署,一是进一步规范异地就医直接结算管理,规范异地就医备案管理,严格落实“先备案、后结算”。二是持续巩固异地就医直接结算服务,扩大异地直接结算险种范围,指导有条件的地方按照“先省内后跨省、先住院后门诊”的原则,开展生育医疗相关费用异地直接结算试点,全面实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济费用清算。三是强化异地就医管理服务信息化支撑。
其五,个人医保云。《规划》提出,经个人授权同意后,提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务,加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。同时探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。
生育保障待遇提升
《规划》还提出,实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。合理提升产前检查医疗费用保障水平,可参照门诊慢特病待遇支付;完善住院分娩医疗费用支付政策,推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”;并将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。
商业医疗保险发展空间明确
《规划》专节提出,大力推动商业医疗保险发展,支持商业保险与基本医保衔接互补、差异化发展。在风险可控、经营可持续基础上,积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。
《规划》还要求依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算,支持商保快赔直赔。
此外,《规划》在支持医药创新高质量发展部分提出,完善商业健康保险创新药（002173）品目录。
国家医保局表示,“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段。我们将聚焦目标指标和重点任务,细化任务分解,建立健全分工协作推进机制,明确责任单位、时间节点和实施路径,推进规划实施。
