TALENTOP研究与TALENTACE研究作为两项大型Ⅲ期临床研究，分别从系统治疗序贯转化手术和系统治疗联合局部治疗两个维度，为中晚期肝癌的治疗策略提供了重要的循证依据。然而，临床实践中患者异质性大，从方案选择到局部干预时机的把握，个体化决策始终是关键。本文分享两例CNLC Ⅲ期HCC的个体化综合治疗实践：一例经FOLFOX-HAIC联合阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A）缩瘤后序贯 Y-SIRT，最终实现根治性切除并达到pCR；病例二为以T+A持续控制肿瘤，并适时通过介入治疗处理出血风险、新发肝内病灶及脾亢相关血小板减少，从而维持系统治疗获益。两例患者分别展现了“转化根治”与“全程控瘤管理”的不同治疗路径，为晚期HCC的个体化决策提供了临床参考。
案例1
HAIC+T+A桥接 Y-SIRT再续根治切除，“介入双转化”成就病理完全缓解
1.基本情况
患者男性，69岁。2025年6月5日体检腹部CT发现占位性病灶，未行系统诊治，入院拟行 Y-SIRT。
既往史：慢性乙肝30余年，长期口服恩替卡韦；高血压；房颤。ECOGPS0分。
2.入院检查与诊断
①影像学（2025-06 MRI）：肝右叶近圆形占位，约8.0×6.0cm；门静脉右支见充盈缺损。
②病理：肝穿刺活检证实肝细胞性肝癌。免疫组化：Arginase-1(+)、GPC-3(+)、Hepatocyte(+)、CD10(+)、CD34(血管+)、Ki-67(20%+)、GS(+)、HSP70(+)。
③实验室与肝功能：
肿瘤标志物：AFP154ng/ml，PIVKA-II>30000mAU/mL，CEA7.08ng/ml，CA19-930.3U/ml
肝功能：Alb38.5G（885556）/L，TBIL12.4μmol/L，ALT23U/L，AST38U/L
凝血功能正常；HBVDNA1.83×10 IU/mL
血常规：PLT113×10 /L，RBC4.17×10 /L
④诊断：
肝细胞肝癌（BCLC-C/CNLCIIIa期，伴门静脉癌栓）
慢性乙型肝炎、乙肝相关肝硬化
高血压、房颤
Child-PughA级（5分）；ALBI-2.55（G2）
3.治疗策略探讨
经MDT多学科讨论，患者肿瘤负荷高、伴血管侵犯，建议局部治疗（LRT）联合系统治疗。基于数据显示 Y-SIRT桥接肝移植后中位总生存可达12.5年、74%患者移植标本呈现完全或广泛坏死，且其降期成功率优于TACE，团队首选 Y-SIRT+阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案。
4.转化治疗与评估
Y-SIRT术前评估（2025-06）：Tc-99mMAA造影显示肿瘤内放射性分布良好，但左肝见放射性分布，提示存在肝动脉-门静脉瘘（HAVF），且有门脉逆向血流。若直接行 Y-SIRT，全肝将被照射，可能导致严重肝损伤。
方案调整：改为FOLFOX-HAIC+阿替利珠单抗（1200mg q3w）+贝伐珠单抗（15mg/kg q3w），视瘘口闭合情况复评 Y-SIRT。
3周期HAIC+T+A评估（2025-09）：
肿瘤显著缩小、癌栓强化减弱，疗效评价：RECIST1.1 PR（肿瘤缩小50%）；mRECIST PR（85%）。
Y-SIRT二次术前评估（2025-09）：Tc-99mMAASPECT/CT示肿瘤区放射性摄取良好，与术前MRI空间配准佳。瘘口消失，具备 Y-SIRT条件。患者于2025年9月24日行 Y-SIRT手术治疗。
Y-SIRT术后评估（2025-11 MR）：肿瘤显著缩小、对比强化减弱；mRECIST CR（100%），RECIST1.1 PR（缩小67.5%）。PIVKA-II与AFP均显著下降。
5.手术与病理
肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放疗科、放射科一致认为肿瘤显著缩小且无显著强化，建议行肝切除术。随后在2026年3月，患者行手术治疗：右半肝切除术+尾状叶切除术+胆囊切除术+门静脉取栓术。
术后病理提示肝肿物及门静脉癌栓符合治疗后改变，未见明确肿瘤细胞；距肿瘤1cm及2cm肝组织：未见癌
AJCC第8版分期：ypT0N0Mx——病理完全缓解（pCR）
6.术后治疗与随访
术后继续阿替利珠单抗+贝伐珠单抗维持治疗。手术至目前，患者随访超过6个月，无肿瘤复发。
案例2
T+A控瘤，局部介入安全护航
1.基本情况
患者女性，52岁，因“腹痛1个月、发现肝占位性病变2天”，于2026年1月入院。入院时一般状态较差，腹部胀痛明显，难以入睡，饮食欠佳。
2.入院检查与诊断
①影像学：外院腹部增强CT提示肝内多发病灶，最大约7.26×7.21cm，恶性肿瘤伴门静脉癌栓可能性大。肝门部淋巴结多发肿大。肺CT提示，肺内多发结节，转移瘤可能性大
②病理：穿刺活检证实为肝细胞性肝癌（中低分化）。
③实验室与肝功能：
肿瘤标志物：AFP962ng/ml，PIVKA-II595.73M（MMM）AU/mL
肝功能：Child-Pugh6分（A级），ALB35G（885556）/L，TBIL22.8μmol/L
凝血：PT13.6s；肌酐57μmol/L
病毒学：HBVDNA1.29×10
④诊断：
肝细胞肝癌（CNLCIIIb期）
乙肝肝硬化（失代偿期）
3.治疗策略探讨
患者属CNLCIIIb期，肿瘤负荷高且合并门静脉癌栓，初始不可切除。且患者存在肝外转移情况，局部治疗效果有限。MDT讨论确定：
患者由于存在肝外转移情况，且有明显腹痛症状，考虑耐受性以及治疗效果，暂不启用局部治疗。基础治疗为恩替卡韦抗病毒+保肝、对症升血细胞、止痛，系统治疗方案为T+A方案——阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗600mg，每21天1周期（883436）。
4.治疗与评估
第2周期（883436）评估：肝脏增强CT示病灶动脉期强化明显减弱、范围缩小，mRECIST评效为PR，呈现不均匀弱强化；肺CT示肺内病灶减少、部分缩小；AFP由962降至810ng/ml。
第3周期（883436）：患者便潜血阳性，胃镜检查发现胃静脉曲张（IGV1型）。患者存在基础血压偏低，非选择性β受体阻滞剂（NSBB）不适用，同时胃镜评估不适合套扎硬化，遂行经皮肝穿刺胃底静脉栓塞术，术后便隐血转为阴性，继续T+A。
第5周期（883436）评估：肝脏增强CT示病灶范围进一步缩小、无明显强化；肺CT示肺内多发结节未见显示，仅剩双肺微小结节。肝右叶S8段新发弱强化灶。考虑患者原发病灶治疗有效，暂继续T+A治疗。具体影像对比如下：
肝内病灶缩小无强化。
腹腔内多发肿大淋巴结逐渐缩小。
第6周期（883436）及之后：甲胎蛋白下降进入平台期（由545回升至573ng/ml），仍可见S8段弱强化灶。
5.局部干预与转化推进
针对系统治疗应答进入平台期、伴发S8段新发病灶与腹腔淋巴结转移的情况，同时患者出现三系减低的情况，以血小板降低尤为显著，具体计数为：白细胞1.7×109/L，红细胞3.2×1012/L，血小板 58×109/L。
考虑患者肝硬化背景，加之影像学提示脾功亢进可能性大。MDT讨论认为需引入局部治疗强化肿瘤控制。行TACE+脾栓塞，兼顾肝内病灶控制与血小板管理。术后AFP降低，至8月22日末次随访，降至147ng/mL; 白细胞稳定在3.7×109/L， 红细胞3.6×1012/L，血小板135×109/L。
肝动脉造影可见近肝顶小病灶，对该病灶进行化疗栓塞治疗。
6.术后治疗与随访
患者目前继续T+A方案维持。
专家点评
邵海波 教授
中国医科大学附属第一医院
两例病例充分展示了晚期HCC治疗从“单一方案”走向以MDT为核心的动态综合管理。
其中第一例患者为右叶大肿瘤合并门静脉癌栓，初次 Y-SIRT评估因高流量肝动脉瘘、全肝非靶向照射风险而暂停。MDT及时调整为HAIC联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，即使肝内肿瘤和癌栓得到了控制，又消除了肝内分流，为再次精准 Y-SIRT创造条件；随后 Y-SIRT进一步缩瘤降期，实现根治性切除并获得pCR。TALENTACE以及TALENTOP研究证实了联合治疗以及转化治疗的价值。这一“双重转化”的病例不仅印证了联合治疗以及转化的价值，更凸显了多模态治疗的价值不在简单叠加，而在于根据解剖和生物学变化把握治疗顺序与窗口，为患者制定个体化的诊疗方案。其中，介入治疗既是转化桥梁，也是通向根治的重要支点。
第二例患者为Ⅲb期HCC患者，初始评估不适用于局部治疗。经过阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗治疗后患者肿瘤缩小，但期间分别出现了消化道出血以及血小板减少，阻碍了患者继续获益于系统抗肿瘤治疗。本例患者为单纯胃底静脉曲张(IGV1型），不适用于NSBB，静脉曲张套扎术（VBL）或硬化剂注射等治疗手段，通过介入的栓塞技术，有效地改善了胃静脉曲张(IGV1型)的情况。得以继续抗肿瘤治疗。治疗过程中患者在原发肝内病灶控制良好的情况下，出现单发新病灶，同时出现三系减低，以血小板尤为显著，结合患者情况考虑脾亢导致，通过对新病灶应用TACE联合部分脾栓塞的局部介入治疗手段，使患者的肿瘤得以控制，AE情况改善。该例患者提示，全程管理不仅关注疗效，还要持续关注出血及血小板减少等AE的风险。血小板减低的因素也包括免疫检查点抑制剂导致，需加以鉴别。但本例患者存在三系减低，结合患者情况考虑为脾亢导致可能性大。介入并非系统治疗失败后的补救，而是贯穿疗效深化、安全保障和后续决策的关键组成。
