为响应落实党中央“把科技自立自强作为国家发展战略支撑”的相关部署，助力提升临床医疗机构科技自主创新能力，在国家卫生健康委相关单位的指导下，中国医学论坛报社于2021年12月正式启动“领航计划——助力医学科技创新实现高水平自立自强项目”(下称“领航计划”)。“ECHO-U华声前腺丨跟着国家队学前列腺癌诊疗系列交流项目”是“领航计划”重要的子项目之一，该项目充分发挥中国医学论坛报社的线上平台优势，以国家卫生健康委最新政策为导向，以前列腺癌前沿研究和临床实践为切入点，每场会议均邀请国内外知名专家发表真知灼见，深度对话，共论前沿，共谋前列腺癌诊疗高质量发展的进阶路径。
本期会议聚焦前列腺癌盆腔淋巴结清扫的循证决策和根治性前列腺切除术的术式创新，特邀中山大学肿瘤防治中心周芳坚主任医师担任会议主席，中山大学肿瘤防治中心李永红主任医师、广州医科大学附属第一医院（884301）古迪主任医师、中山大学肿瘤防治中心陈东副主任医师担任会议主持，德国马丁尼前列腺癌中心Markus Graefen教授、中山大学肿瘤防治中心杨振宇主治医师作主题分享；北京大学第一医院（884301）谌诚主任医师、上海市第十人民医院（884301）杨斌主任医师、中山大学肿瘤防治中心刘洋副主任医师、中山大学肿瘤防治中心王骏副主任医师齐聚云端，围绕盆腔淋巴结清扫指征、PSMA PET/CT阴性患者的淋巴结清扫决策、大中叶前列腺癌的创新式两步法手术及围手术期治疗等议题各抒己见。现整理会议精粹如下，以飨读者。
会议精粹
主席致辞 领航新程
周芳坚主任医师开场致辞
周芳坚主任医师在开场致辞中表示，非常荣幸能够与Markus Graefen教授，以及国内众多泌尿外科同道齐聚云端。作为欧洲泌尿外科领域的领军人物，Graefen教授在前列腺癌外科治疗方面积累了丰富经验并取得卓越成就。相信此次分享能够为国内同道提供新的思路与有益借鉴。近年来，中山大学肿瘤防治中心始终积极推动国际学术交流与合作，先后邀请欧洲泌尿外科学会（EAU）秘书长等多位国际知名专家来院访问交流。一次次深入对话和经验分享，不仅促进了中外同行之间的相互了解，也为前列腺癌诊疗理念和技术创新带来了新的思考。期待以本次会议为新的起点，继续拓展与国际学术界的交流合作，共同推动前列腺癌诊疗和研究水平的进步，为患者带来更多获益，也让中国学者在国际舞台上贡献更多高质量研究成果。
Markus Graefen教授：前列腺癌盆腔淋巴结清扫术
Markus Graefen教授分享讲题
Markus Graefen教授以“前列腺癌的盆腔淋巴结清扫术”为题，带来了一场兼具历史视角与循证思维的精彩报告。他谈到，30年前，作为一名年轻住院医师参加的第一场学术会议，讨论的正是淋巴结清扫究竟有何价值；而30年后的今天，这一问题依然没有定论，仍是前列腺癌领域的重要争议话题。这种争议的根源，在于淋巴结清扫同时承担着诊断和治疗的双重角色。一方面，它能够提供关键的病理分期信息，为后续治疗决策提供依据。对于部分仅有少数淋巴结转移的患者，根治性前列腺切除联合淋巴结清扫甚至可能带来长期疾病控制，10年无生化复发生存率可达28%。另一方面，扩大淋巴结清扫也是手术并发症的重要来源，可使总体并发症发生率增加近一倍，平均住院时间延长1.7天，并增加淋巴囊肿、淋巴水肿及感染等风险。正是在潜在获益与治疗代价之间需要不断权衡，使得盆腔淋巴结清扫的决策至今仍是临床实践和学术研究关注的焦点。
循证证据层面，巴西Lestingi团队的研究显示，在中高危患者中，扩大淋巴结清扫可显著改善ISUP 3-5亚组的无生化复发生存；纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）Touijer团队的长期随访数据则进一步揭示，扩大淋巴结清扫可显著改善无转移生存（HR 0.75，P<0.001）。这些数据虽提供了间接证据，但样本量有限，还不足以给出清晰答案。为回答这一悬而未决的临床问题，德国马丁尼前列腺癌中心发起了PREDICT研究，纳入1805例中危患者，随机分为无淋巴结清扫、有限清扫和扩大清扫三组，主要终点为术后36个月生化复发率，次要终包括10年无转移生存和生活质量等。该研究预计于明年初完成随访，有望提供更多证据。
随着PSMA PET/CT的广泛使用，前列腺癌的临床决策正发生重要变化。Markus Graefen教授团队的一项研究指出，在873例接受PSMA PET/CT及淋巴结清扫的患者中，25%的患者经组织学证实为淋巴结阳性，但PSMA PET/CT的敏感性仅为45%。进一步分析发现，假阴性患者的淋巴结中位直径仅为2.5 mm，这意味着超过一半的微转移灶因体积过小而无法被现有影像技术捕获。系统综述进一步揭示，PSMA PET/CT的阴性预测值与淋巴结转移的总体患病率密切相关：在中危人群中，阴性预测值可达96%，可安全豁免清扫；但在高危人群中，敏感性约50%、阴性预测值约80%，意味着约10%至20%的潜在转移将被遗漏。鉴于此，对于中危且PSMA PET/CT阴性的患者，通常可不做淋巴结清扫；对于高危患者，则倾向于进行清扫。当然，这一决策必须建立在充分医患沟通的基础之上。医生需要坦诚告知患者，豁免清扫意味着可能遗留10%至20%的微小淋巴结转移，而清扫则意味着约5%的淋巴囊肿等并发症风险。归根结底，这是一场在肿瘤控制和手术安全之间寻求最优平衡的共同决策。
杨振宇主治医师：两步法根治性前列腺切除术
杨振宇主治医师分享讲题
杨振宇主治医师围绕“两步法根治性前列腺切除术：大中叶低中危前列腺癌的创新手术策略”展开精彩学术分享。对于低中危前列腺癌患者，EAU指南提供了主动监测、根治性手术和放疗等多种治疗选择。然而，对于合并大中叶突入膀胱及严重下尿路症状的患者，这些治疗策略均存在一定局限：放疗更适合基线尿路功能良好的患者，对于已有明显下尿路症状的患者，治疗相关急性毒性可能进一步加重排尿症状；主动监测虽然可以避免过度治疗，却无法缓解已有的尿路梗阻；而既往接受前列腺增生手术，则与更高的切缘阳性风险，以及更差的术后尿控和勃起功能恢复密切相关。因此，对于这类患者，如何在实现肿瘤控制的同时解除尿路梗阻，并最大程度保留术后功能，仍是临床治疗中的重要挑战。
基于这一未被满足的临床需求，团队创新性地提出了“两步法”手术策略，先行增生腺瘤剜除，再行经典耻骨后根治性前列腺切除，以期在肿瘤控制和功能保护之间实现更优平衡。具体而言，第一步，在轻度Trendelenburg体位、全麻下进行，充分暴露Retzius间隙，处理背深静脉复合体后，于膀胱颈前壁切开，以Allis钳提拉中叶，在增生腺瘤和前列腺假包膜之间建立平面，沿该平面向尖部游离，于尖部离断尿道，将增生的前列腺腺瘤完整剜除。这一步骤的关键在于精准寻找增生腺瘤和外科包膜之间的界面，以环形切口在三角区远端建立平面，从而安全、完整地剥离腺瘤。第二步，回归经典耻骨后根治性前列腺切除术，处理残余前列腺组织。得益于第一步对增生腺瘤的剜除，手术空间显著扩大，牵拉减少，术者得以在更清晰的视野下精准放置Hem-o-lok夹，更好地保护神经血管束，从而实现更优的尿控和勃起功能保留。
为了进一步进行临床验证，团队回顾性纳入22例接受两步法手术的患者，术前中位前列腺体积达114.7 ml，中叶突入膀胱中位长度2.4 cm，术前中位国际前列腺症状评分（IPSS）评分29分，中位国际勃起功能评分表（IIEF-5）评分13分，提示该群体普遍存在严重的下尿路症状和较差的基础性功能。术后3个月随访显示，中位IPSS评分降至6分，下尿路症状获得显著缓解。经1:1倾向性评分匹配后与经典耻骨后根治术相比，两步法组手术时间更短、估计出血量更少，且仅1例出现生化复发，而对照组为3例；术后6个月时，两步法组全部患者尿控完全恢复。提示两步法根治性前列腺切除术安全可行，尤其适用于中叶巨大、突入膀胱的大体积前列腺癌患者，其在手术效率、出血控制及功能恢复方面均展现出令人鼓舞的初步优势，为这一长期困扰泌尿外科医生的特殊人群治疗提供了全新选择。
会议精粹
热点讨论
热点讨论环节
在李永红主任医师的主持引导下，Markus Graefen教授、谌诚主任医师、古迪主任医师、杨斌主任医师、陈东副主任医师、刘洋副主任医师、王骏副主任医师、杨振宇主治医师围绕手术方式选择、盆腔淋巴结清扫指征、基因组改变患者的临床决策等核心议题展开深度对话。
手术方式选择方面，Markus Graefen教授分享了德国的最新实践：目前德国约70%采用机器人手术、30%为开放手术，马丁尼前列腺癌中心的机器人手术占比已达90%。他回顾了中心基于18000例患者倾向性评分匹配的研究，从早期机器人手术与开放手术疗效未见差异，到2024年发布的研究中机器人组在勃起功能恢复方面更胜一筹，充分体现了手术经验积累和技术成熟对患者结局的重要影响。谌诚主任医师指出，淋巴结清扫是术后感染、出血等并发症的主要来源，广泛清扫可能带来大量阴性结果，影响后续放疗决策。他结合自身中心经验，强调应通过更精细的患者分层寻找获益人群。古迪主任医师分享了单孔机器人手术在大体积前列腺癌中的独特优势，并介绍了腹膜外入路联合开窗引流显著降低淋巴囊肿与血栓并发症的经验，同时坦言其中心扩大淋巴结清扫的阳性率达22%，印证了高危患者清扫的必要性。杨斌主任医师则指出，开放手术在血管背侧淋巴结清扫等极端场景中仍具不可替代的价值，而机器人手术在神经血管束和筋膜保留方面优势显著，两种术式各有所长，关键在于精准匹配患者需求。
淋巴结清扫的循证决策方面，李永红主任医师、谌诚主任医师一致认为，对于高危前列腺癌，淋巴结清扫具有重要价值。陈东副主任医师则聚焦盆腔外淋巴结转移（如M1a）的临床观察，认为这类患者内脏转移风险可能更高，Markus Graefen教授回应指出，分子影像时代应重新审视全身治疗的时机，对单一转移灶可考虑先行局部放疗或手术，推迟系统性治疗以平衡疗效和毒性。
围手术期治疗方面，不应仅关注治疗的病理降期，更需要思考治疗后病理结果与患者真实复发风险之间的关系。刘洋副主任医师指出，新辅助内分泌治疗虽然能够实现病理降期，但部分患者术后可能出现“切缘假阴性”并较快复发，因此需要关注新辅助治疗对病理评估及后续辅助放疗决策的潜在影响。李永红主任医师团队的回顾性研究同样观察到，部分接受新辅助治疗并获得良好病理结果的患者，术后仍面临较高的生化复发风险。Markus Graefen教授进一步对此进行了解读：临床上接受新辅助治疗的患者往往具有更强的肿瘤侵袭性，因此，在评估其术后复发风险时，需要将治疗后的病理表现与治疗前的疾病特征综合考虑，不能单纯依据病理降期判断预后。如何进一步提高风险分层的精准度，也成为讨论的另一重点。针对王骏副主任医师提出的Decipher评分等分子检测能否辅助淋巴结清扫决策，Markus Graefen教授指出，其在欧洲的临床应用目前仍受到成本和可及性的限制，尚未成为常规决策工具。考虑到中国患者整体疾病分期偏晚、基因组改变比例较高，未来仍需在借鉴国际经验的基础上，更多探索适合中国人群特征的精准风险分层体系，为围手术期治疗和淋巴结清扫等临床决策提供更有针对性的依据。
结语
会议在李永红主任医师的精彩总结中圆满结束。纵观整场讨论，中德专家围绕淋巴结清扫、手术方式选择及围手术期治疗等前列腺癌诊疗中的关键问题进行了深入交流。双方在诸多临床决策观点上展现出高度共识。同时，不同的医疗实践环境与患者特征，也为彼此提供了新的观察视角和实践启示。期待未来双方延续交流与合作，在相互借鉴与实践探索中，为前列腺癌患者带来更加精准、更加个体化的诊疗选择。
