胰腺癌素有“癌中之王”的恶名，患者的五年生存率长期徘徊于10%以下，是消化系统恶性程度最高、预后最差的恶性肿瘤之一。全球范围内，胰腺癌发病率逐年攀升，预计至2030年将成为癌症相关死亡的第二大原因。目前胰腺癌的临床治疗有赖于以手术为核心的MDT综合治疗手段，但胰腺癌起病隐匿，超过80%的患者初诊时已处于局部进展或转移阶段（IV期），丧失手术机会。

　　此外，虽然手术切除联合辅助化疗可使部分患者获得生存机会，但术后复发率高达70%，而晚期患者的治疗更是举步维艰——标准一线化疗方案（如AG方案、mFOLFIRINOX方案等）的疗效相对有限，患者中位无进展生存期（PFS）仅5-6个月，且多数患者在短期内出现耐药，二线治疗选择匮乏，预后不佳。胰腺癌化疗耐药机制涉及肿瘤细胞内在基因突变、肿瘤微环境（TME）形成的物理化学屏障、表观遗传调控以及化疗药物药代特征等多重因素，是临床治疗效果不佳的重要原因。

　　本期将为大家分享由河北医科大学第四医院刘苗主治医师带来的伊立替康脂质体（II）二线治疗转移性胰腺癌成功控制病情进展的病例，并由河北医科大学第四医张风宾主任医师进行深入分析和精彩点评，探讨晚期胰腺癌患者二线治疗决策，为临床实践提供参考。

　　病例分享医生：

　　河北医科大学第四医院

　　刘苗 主治医师

　　病例点评专家：

　　河北医科大学第四医院

　　张风宾 主任医师

　　专家简历

　　刘苗 主治医师

　　河北医科大学第四医院消化内科

　　在读博士

　　发表核心期刊论文4篇

　　目前主持河北省卫健委课题1项，河北省中医药管理局课题1项

　　基本情况

　　病例资料

　　患者女性，60岁。

　　主诉：食欲减退2月余，腰背部疼痛半月余，于2024.09.27首次入院。

　　现病史：患者2月余前无明显诱因下出现食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、烧心等不适，半月余前出现腰背部疼痛，就诊于当地医院。2024.08.06完善胸部+上腹部增强CT提示：1、双肺多发结节影，考虑炎症或转移癌；2、胰尾部占位，考虑胰腺癌，胃壁局部受侵；3、肝多发转移腺癌；4、胰腺萎缩。查肿瘤标志物：CEA 86.71 ng/mL，CA19-9 ＞10000 U/mL。为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“胰腺占位”收治入院。

　　既往史：高血压病史5年，血压最高140/100 mmHg。糖尿病病史6年，口服降糖药物，近期血糖控制欠佳。10年前因子宫肌瘤行子宫切除术。

　　过敏史：对海带过敏，无药物过敏史。

　　个人及家族史：无特殊。

　　辅助检查

　　入院检查

　　查体：未见阳性体征。

　　ECOG评分：1分。

　　肿瘤标志物：CEA 118.2 ng/mL；CA19-9 >10000 U/mL；NSE 38.86 U/mL。

　　2024.08.28胸+全腹增强CT：胰尾囊实性肿物，考虑胰腺癌；肝多发转移瘤；双肺多发转移瘤；腹腔及腹膜后多发增大淋巴结，考虑转移。

　　2024.08.28胸+全腹增强CT

　　2024.08.29行彩超引导下肝占位穿刺活检，病理检查结果提示腺癌。

　　诊断

　　胰腺癌IV期（cT3NxM1）

　　高血压病2级（极高危）

　　2型糖尿病

　　治疗经过

　　2024.09.02起予AS方案（紫杉醇注射液白蛋白结合型200 mg d1、100 mg d8静滴+替吉奥40mg早、60mg晚d1-d14，q3w）联合尼妥珠单抗（400 mg d1、d8静滴）治疗。

　　2周期后复查，评效PR。

　　2024.10.28 CT：胰尾囊实性肿物，考虑胰腺癌，较前（2024.08.28）缩小；肝多发转移瘤，较前缩小；双肺多发转移瘤，较前变化不大；腹腔及腹膜后多发淋巴结，较前变化不大。

　　一线治疗2周期后与治疗前CT对比

　　4周期后复查，评效PD。

　　2024.12.25 CT：胰尾囊实性肿物，较前（2024.10.28）缩小；肝多发转移瘤，较前部分病灶为新发；双肺多发转移瘤，较前变化不大；腹腔及腹膜后多发淋巴结，较前稍减小。

　　一线治疗4周期后与2周期后CT对比

　　一线治疗期间规律复查肿瘤标志物，CEA水平逐渐下降，CA19-9水平始终＞10000 U/mL。

　　一线治疗期间CEA变化

　　患者病情进展，于2024.12.26起予伊立替康脂质体（II）75.32 mg +卡培他滨1g早1.5g晚d1-7 q2w方案化疗。

　　疗效评价

　　二线治疗3周期后复查，评效缩小SD。

　　2025.02.12 CT：胰尾部囊实性肿物，较前（2024.12.25）缩小；肝多发转移瘤，较前部分病变稍缩小；双肺多发转移瘤，较前变化不大；腹腔及腹膜后多发淋巴结，较前变化不大。

　　二线治疗3周期后与一线治疗后CT对比

　　二线治疗期间规律复查肿瘤标志物，CEA水平有所下降，CA19-9水平始终＞10000 U/mL。

　　一线治疗期间CEA变化

　　病例小结

　　本例患者就诊时已出现肝、肺多发转移，诊断为IV期胰腺癌（cT3NxM1），属于晚期胰腺癌伴多发转移，肿瘤标志物CEA与CA19-9显著升高，提示高肿瘤负荷。患者合并高血压与糖尿病，基础疾病控制欠佳，进一步增加了治疗复杂性。一线治疗采用AS方案（白蛋白紫杉醇+替吉奥）联合尼妥珠单抗，2周期后影像学评估为部分缓解（PR），胰尾部病灶及肝转移灶明显缩小，但4周期后病情进展（PD），肝脏出现新发病灶，提示原方案可能耐药。二线治疗调整为伊立替康脂质体（II）联合卡培他滨，3周期后评估为病变稳定（SD），影像学检查显示胰尾病灶缩小，肝转移灶部分缓解。该病例反映了晚期胰腺癌治疗的典型困境：一线方案虽可短暂控制病情，但耐药迅速且后续选择有限。伊立替康脂质体（II）在二线治疗中表现出的治疗效果与既往临床研究结果一致，成功控制病情进展。

　　病例点评

　　张风宾 主任医师

　　河北医科大学第四医院消化内科病区主任

　　医学博士，主任医师，教授，博士生导师

　　河北省三三三人才

　　河北医科大学骨干教师

　　中国抗癌协会胰腺肿瘤整合康复专委会委员

　　中华全科医师学会贲门癌专业委员会委员

　　河北省临床肿瘤学会免疫治疗专业委员会常委

　　北京癌症防治学会食管癌专委会青委常委

　　河北省肿瘤防治联合会脑转移瘤专业委员会常委

　　河北省肿瘤防治联合会肿瘤社区管理委员会常委

　　北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专委会委员

　　北京癌症防治学会食管癌专委会委员

　　河北省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员

　　河北省抗癌协会间质瘤专业委员会委员

　　河北省肿瘤防治联合会NET专业委员会委员

　　河北省抗癌协会胃癌专业青委会委员

　　河北省抗癌协会结直肠癌专业青委会委员

　　晚期胰腺癌治疗手段有限，肿瘤耐药成难题

　　胰腺癌属于消化系统恶性肿瘤，发病率在全球范围内逐年攀升，且具有难诊难治的特征，是死亡率最接近发病率的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”。胰腺癌早期症状缺乏特异性，常表现为上腹部不适、食欲减退、消化不良等，易漏诊误诊，加之肿瘤组织恶性程度高、侵袭性强，患者往往病情进展迅速，易转移和复发，导致仅20%左右的患者在确诊时尚有接受根治性切除术的机会，其余约80%已处于局部晚期或出现远处转移，治疗难度大幅增加，预后极差。目前，化疗是晚期胰腺癌综合治疗的重要手段，一线化疗方案如mFOLFIRINOX（伊立替康+奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）、AG（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）等在晚期胰腺癌的治疗中取得了一定的疗效，但传统化疗药物毒副作用明显，且容易出现耐药现象，限制了其长期应用。

　　本例患者确诊时即发现肝、肺远处转移，属于晚期胰腺癌，一线治疗方案为白蛋白紫杉醇+替吉奥联合尼妥珠单抗，治疗2周期后肿瘤部分缓解，4周期后却出现病情进展，考虑原方案可能出现耐药。

　　化疗耐药是晚期胰腺癌治疗面临的重大挑战之一，它指的是肿瘤细胞对化疗药物抵抗，使治疗效果降低的现象。胰腺癌耐药机制复杂，涉及基因突变、肿瘤微环境（TME）以及治疗药物的选择多个方面。某些基因的异常表达或突变可使肿瘤细胞对化疗药物的敏感性降低。例如，有研究发现胰腺癌细胞中某些药物代谢酶的基因多态性可能与化疗耐药相关。肿瘤微环境在胰腺癌化疗耐药中也扮演着重要角色，微环境中的成纤维细胞、免疫细胞等与肿瘤细胞相互作用，可通过分泌多种细胞因子和生长因子，促进肿瘤细胞的生长和耐药性形成。此外，化疗药物本身的药代动力学特性也影响耐药的产生。药物在体内的分布、代谢和排泄过程存在个体差异，部分患者体内药物浓度达不到有效治疗水平，或药物作用时间过短，导致肿瘤细胞不能被充分抑制，进而产生耐药。

　　伊立替康脂质体（II）增效减毒，一定程度改善肿瘤耐药

　　伊立替康脂质体（II）是我国自主研发的创新型药物，采用脂质体包裹技术改良药物递送过程，并通过独特的设计和改良工艺，实现高包封率和高载药量，通过表面的聚乙二醇（PEG）修饰屏蔽网状内皮系统（RES）的识别和摄取，且能借助脂质体被动靶向实现一定程度的肿瘤靶向蓄积。因此，通过减少药物的代谢水解、延长药物的体内循环时间、增加肿瘤病灶药物浓度并降低全身药物浓度，伊立替康脂质体（II）可在一定程度上改善肿瘤耐药现象，并减少全身毒性，使患者可耐受的治疗周期增加，最终延长疾病控制时间。

　　随机、多中心、双盲的III期PAN-HEROIC-1研究比较了伊立替康脂质体（II）+5-FU/LV与安慰剂+5-FU/LV在局部晚期或转移性胰腺癌患者中的疗效，结果显示试验组患者的中位总生存期（OS）达到了7.39个月，死亡风险降低37%，刷新了同类药物二线治疗晚期胰腺癌的生存纪录，且研究过程中未出现治疗相关死亡及严重不良反应，表现出了优良的安全性。这一研究的成功使伊立替康脂质体（II）被纳入2024年《CSCO胰腺癌诊疗指南》，成为晚期胰腺癌二线治疗的推荐药物，在临床上获得广泛应用。

　　本例患者一线治疗4周期后病情进展，二线治疗方案调整为伊立替康脂质体（II）+卡培他滨，3周期后影像学检查显示胰尾病灶缩小，肝转移灶部分缓解，评估为病变稳定（SD），现患者仍维持该方案继续治疗中。病例诊疗过程充分展现了伊立替康脂质体（II）在晚期胰腺癌二线治疗中的良好疗效，为一线治疗短期内出现耐药的患者提供了实践参考。

　　（本文由刘苗主治医师、张风宾主任医师审校）