随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据，该方案成为我国晚期食管鳞癌一线标准治疗。

　　在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预估1/4晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）患者生存期超过3年，且不受患者PD-L1 TPS表达水平影响。该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。

　　本期我们分享一例71岁女性食管鳞癌伴肝转移患者的诊疗经过。患者于2020年11月确诊为食管下段中-低分化鳞状细胞癌伴肝转移（cT3N+M1 Ⅳ期）。先后接受卡瑞利珠单抗联合TP化疗、原发灶放疗、卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持治疗（后续调整换药为氟尿嘧啶）、以及肝脏射频消融术。患者肿瘤快速缓解，治疗2周期达部分缓解（PR），原发灶及转移灶持续控制良好。2023年4月考虑出现骨转移后，增加双膦酸盐类药物抗骨转移治疗，控制良好。截至2025年3月，患者卡瑞利珠单抗联合氟尿嘧啶及双膦酸盐类药物持续治疗中，一线PFS及OS已突破51个月，实现了长期生存。

　　病例分享医生：

　　福州大学附属省立医院 林莉主治医师

　　病例点评专家：

　　福州大学附属省立医院 李德育副主任医师

　　林莉 主治医师

　　福州大学附属省立医院肿瘤内科 主治医师 硕士

　　福建省医院协会肿瘤多学科诊治专业管理分会第一届委员会秘书

　　以第一作者及通讯作者发表SCI多篇

　　《第十五届全国医药卫生青年科技学术会议》全国会议三等奖

　　北京整合医学学会主办的“晚期结直肠癌MDT“大赛全国总决赛亚军

　　《福建省抗癌协会第三届科技奖》团队二等奖

　　参编《现代肺癌内科诊治的原理和实践》《常见恶性肿瘤合理用药与药学监护》

　　主持课题一项，参与多项省自然课题

　　基本情况

　　基本信息：女，71岁。

　　就诊时间：2020年11月。

　　现病史：患者2020年11月因“吞咽困难”，查胃镜提示食管下段不规则隆起，病理确诊为食管中一低分化鳞状细胞癌。为进一步治疗收入院。

　　既往史：2型糖尿病病史。

　　查体：PS=1分，NRS 3分。生命体征平稳，神志清楚，查体合作；心肺腹均未见明显异常。

　　辅助检查

　　胃镜（2020-11）：食管：距门齿34cm至贲门（距门齿40cm）见近环周不规则隆起，表面粘膜充血糜烂，管腔稍狭窄，内镜尚可通过，予活检，触之易出血，余粘膜光整。病理示：（食管下段）恶性肿瘤，结合形态学及免疫组化表型，符合中一低分化鳞状细胞癌。

　　CT（2020-11-19）：1、食管下段及邻近贲门部分管壁不规则增厚，最厚约2.2cm，增强扫描部分不均匀强化，部分略呈结节状，相应管腔变窄，上下长径约5.1cm，考虑为食管癌可能，其他待除，建议内镜检查。邻近周围及肝胃隙多发小淋巴结，最大径约1.1cm。2、所摄入肝左叶见类圆形稍低密度灶，其内密度不均，增强扫描呈不均匀轻中度强化，边缘呈环形中度强化，约6.2cmx6.1cm，考虑肝左叶转移瘤可能，建议进一步检查。

　　诊 断

　　食管下段中-低分化鳞状细胞癌伴肝转移（cT3N+M1 Ⅳ期）

　　诊疗经过

　　一线治疗：卡瑞利珠单抗联合TP→放疗→卡瑞利珠单抗联合化疗维持、抗骨转移治疗、肝脏射频消融术

　　治疗方案及不良反应：

　　1．2020-12-31至2021-03-18行“卡瑞利珠单抗200mg d1+紫杉醇（白蛋白结合型）400 mg d1+顺铂注射液60mg d1-2，q3w”免疫联合化疗治疗4周期。

　　2．2021-05-10至2021-06-17针对食管癌放疗，采用IMRT技术，处方剂量：PGTV1 59.26Gy/28f PGTV2 64.4Gy/28f PCTV1 44.8Gy/28f。

　　3．2021-08起行“卡瑞利珠单抗200mg d1 iv+替吉奥60mg d1-14 po，q3w”维持治疗，治疗期间不良反应为疲乏。后因吞咽不适，于2024-03将替吉奥换药为氟尿嘧啶。至今仍接受“卡瑞利珠单抗200mg d1 q3w+氟尿嘧啶650mg iv d1+氟尿嘧啶3000mg civ 46h+亚叶酸钙650mg ivgtt d1/q2w”维持治疗中，主要不良反应为周围神经病变。

　　4．2023-10-17行经皮肝脏射频消融术。

　　5．2023-04至今行双膦酸盐类药物抗骨转移治疗，每28天一次（CT提示胸9椎体骨转移可能）。

　　6．2024-10-22行CT引导下食管支架置入术（当时CT提示疾病无进展，但患者感吞咽困难，支架置入后，患者吞咽不适症状明显改善）。

　　疗效评价

　　治疗效果：免疫联合化疗治疗2周期后疗效评估为PR；原发灶及转移灶持续控制良好。截至2025年3月，一线PFS及OS已突破51个月。

　　CT（2020-11-19至2023-01-04）：原发灶及转移灶较前明显缩小（2023.01.04食管下段及邻近贲门部分管壁不规则增厚，最厚约1.0cm，肝左叶病灶大小约1.6cmx1.1cm），疗效评估持续PR。

　　CT（2023-04-11）：原发灶及转移灶持续PR；胸9椎体异常，考虑椎体恶性肿瘤。

　　CT（2023-04-11至2025-01-15）：原发灶及转移灶控制良好（2025.01.15食管下段及邻近贲门部分管壁不规则增厚，最厚约1.6cm，肝左叶病灶大小约0.8cmx0.9cm），疗效评估持续SD。

　　肿瘤标志物：整体治疗期间CA199、CEA、CA125、SCC在正常范围内波动。

　　随访：末次随访时间为2025年3月，OS已达51个月。患者一般情况可，PS 1分，生活自理。

　　小结

　　患者是一位71岁女性患者，结合胃镜、CT及病理检查结果，诊断为食管下段中-低分化鳞状细胞癌伴肝转移（cT3N+M1 Ⅳ期）。结合指南推荐和相关循证证据，考虑患者伴肝转移，无手术指征，结合指南及循证研究后，制定了卡瑞利珠单抗联合TP、放疗及卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持治疗的综合治疗方案。治疗后，患者原发灶及转移灶显著缩小，2周期后疗效评估为PR，放疗后持续PR。患者出现骨转移后，因并无症状且骨质破坏不严重，遂遵放疗科意见未予放疗，予增加双膦酸盐类药物抗骨转移治疗，并继续维持卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持治疗，后续因吞咽不适，替吉奥调整换药为氟尿嘧啶。此外，患者还接受了肝脏射频消融术以进一步缩小转移灶，并行食管支架置入术缓解吞咽困难症状。

　　截至2025年3月，患者卡瑞利珠单抗联合氟尿嘧啶及双膦酸盐类药物持续治疗中，疾病控制良好，一线PFS和OS突破51个月，且仍持续获益中。治疗期间，卡瑞利珠单抗并未明显增加治疗相关不良事件发生率。该病例展示了免疫治疗在晚期食管鳞癌伴转移患者中的显著生存获益，为临床医生在处理类似病例时提供了宝贵的参考和借鉴。

　　专家点评

　　患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

　　李德育 副主任医师

　　福州大学附属省立医院肿瘤内科 副主任医师 硕士生导师

　　中国抗癌协会肿瘤标志专委会多学科诊疗协作组委员

　　中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会委员

　　福建省抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会副主任委员

　　福建省抗癌协会神经内分泌肿瘤专委会常务委员

　　福建省抗癌协会肿瘤心脏病学专委会常委委员

　　福建省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员

　　福建省医院协会肿瘤多学科诊治专业管理分会委员

　　福建省抗癌协会肿瘤康复专委会青年委员会副主任委员

　　Q1：该患者为71岁食管下段中-低分化鳞状细胞癌伴肝转移患者，接受了局部放疗、射频消融、化疗及免疫治疗的综合方案。请您结合相关指南推荐及临床经验，谈一下对于该类患者临床常用的治疗策略有哪些？为该患者制定治疗策略时有哪些考量因素？

　　李德育教授：根据中国临床肿瘤学会（CSCO）最新指南以及多项Ⅲ期临床试验（如ESCORT-1st、CheckMate 648、KEYNOTE-590等）的结果，对于晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者，建议首选PD-1抑制剂（如卡瑞利珠单抗、纳武利尤单抗或帕博利珠单抗）联合标准化疗方案（如紫杉醇加顺铂的TP方案）作为一线治疗。这些研究表明，与单纯化疗相比，联合治疗可显著延长总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。

　　特别地，ESCORT-1st研究的最终分析显示，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年总生存率达到25.6%，刷新了现有一线免疫联合化疗方案的长期生存数据。值得注意的是，该研究揭示，无论PD-L1表达水平如何，患者均能从免疫联合治疗中显著获益 。

　　在全身肿瘤控制良好的情况下，对于局部疗效欠佳或伴有症状的病灶，积极采用局部治疗（如放射治疗、消融治疗或支架介入等）有助于提高肿瘤控制率，改善生活质量，从而延长生存时间。这一策略在晚期非小细胞肺癌、晚期结直肠癌等领域已有较多循证医学证据和明确的指南推荐。然而，在晚期食管癌中，局部治疗的有效性尚缺乏大型Ⅲ期临床研究的支持，仍需进一步探索。

　　制定治疗策略时，应综合考虑以下因素：

　　疾病分期和肿瘤负荷：确定肿瘤的扩散程度和负荷，以选择合适的治疗强度和范围。

　　患者年龄和体能状态（PS评分）：评估患者的生理储备和耐受能力，确保治疗的安全性和有效性。

　　治疗反应和不良反应：动态监测治疗效果和副作用，及时调整治疗方案以优化疗效和患者生活质量。

　　遵循指南的基础上，应与患者及其家属充分沟通，尊重其治疗意愿，制定个体化的治疗策略，以期获得最佳的治疗效果和生活质量。

　　Q2：从联合TP化疗，到联合替吉奥/氟尿嘧啶，卡瑞利珠单抗免疫治疗基本贯穿了本例患者的整个治疗。请您谈一谈免疫治疗在该患者的治疗中发挥了怎样的作用？

　　李德育教授：卡瑞利珠单抗在本例患者治疗中发挥了多重关键作用：在一线治疗中，通过免疫与化疗的协同效应，快速控制疾病进展。化疗通过杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，增强免疫原性，而免疫治疗阻断PD-1/PD-L1通路，解除T细胞抑制，促进抗肿瘤免疫应答。另外放疗能够诱导肿瘤细胞死亡，释放更多抗原，进一步激活免疫系统，而卡瑞利珠单抗维持T细胞活性，促进全身抗肿瘤免疫反应。在维持治疗阶段免疫治疗的作用在于通过长期激活T细胞，清除残余肿瘤细胞，延缓耐药的发生。

　　Q3：截至末次随访，患者OS突破51个月，且仍在持续获益中。请您结合最新公布的ESCORT-1st研究数据，对该患者目前取得的长生存获益做一下整体评价。

　　李德育教授：在2024 ASCO年会上，ESCORT-1st研究对最终分析结果进行了更新。在此前客观缓解率和OS显著改善的基础之上，最新分析结果表明，在全人群中，对比安慰剂+化疗组，卡瑞利珠单抗+化疗组的中位OS和研究者评估的中位PFS持续获益，且试验组与对照组差异呈现出增大的趋势，反映出卡瑞利珠单抗联合化疗方案带来的“长拖尾”获益效应。另外相比安慰剂＋化疗组，卡瑞利珠单抗+化疗组的3年总生存率实现翻倍，预期超过1/4晚期ESCC患者生存期超过3年，该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年总生存率记录。本例患者采用ESCORT-1st治疗模式，OS超过51个月，成为免疫联合治疗长生存获益的人群之一，另外该患者卡瑞利珠单抗联合化疗及免疫长期维持治疗耐受良好，治疗期间积极联合局部治疗、姑息支持对症治疗，也是患者获得长生存的原因之一。

　　Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。

　　李德育教授：该病例为一名71岁老年女性，确诊食管下段中-低分化鳞状细胞癌伴肝转移，无手术指征，采用ESCORT-1st研究卡瑞利珠单抗联合紫杉醇+顺铂治疗模式，并积极联合局部食管病灶放疗、肝脏病灶射频消融、食管支架置入及双膦酸盐抗骨转移等治疗。治疗后原发灶及转移灶显著缩小，2周期达PR，目前疾病控制良好，OS超51个月，仍持续获益。该病例卡瑞利珠单抗免疫治疗贯穿全程，耐受良好，无显著不良事件，是患者能够超长时间获益的原因之一，另外该病例展示了免疫治疗联合综合治疗策略在晚期ESCC中的潜力，提示个体化调整及多模态治疗可带来超长生存获益，为临床实践提供了宝贵参考。