结直肠癌（CRC）是世界第三大常见癌症，也是导致癌症相关死亡的第二大原因。中国国家癌症中心统计数据显示，2022年我国结直肠癌的发病率在全部恶性肿瘤中排名第二，仅次于肺癌，全年发病人数达到51.71万，造成24万人死亡。

　　化疗作为重要的全身治疗手段之一，在控制肿瘤进展、延长患者生存期方面发挥着关键作用。近年来，靶向治疗的兴起，更是为转移性结直肠癌的治疗开辟了新的途径，通过精准打击肿瘤细胞的特定靶点，实现更高效的抗肿瘤效果，同时降低对正常组织的损伤。免疫治疗也在不断探索中，有望为部分患者带来长期生存的希望。然而，目前在转移性结直肠癌治疗领域，仍面临着诸多困境，如耐药问题、治疗方案的选择优化、不同治疗方式的联合应用策略等，这些问题的解决需要临床医生不断总结经验，深入研究，以期为患者提供更精准、更有效的治疗方案，改善预后，提高生活质量。

　　本期将为大家分享由襄阳市中心医院刘红芳副主任医师带来的伊立替康脂质体（II）化疗方案联合靶向药物一线治疗直肠癌的病例，并由襄阳市中心医院龚伟主任医师进行深入分析和精彩点评，探讨转移性直肠癌系统性治疗新策略，为临床实践提供参考。

　　病例分享医生：

　　襄阳市中心医院

　　刘红芳 副主任医师

　　病例点评专家：

　　襄阳市中心医院

　　龚伟 主任医师

　　专家简历

　　刘红芳 副主任医师

　　从事肿瘤临床工作10余年，对常见肿瘤的诊治具有丰富的临床经验，尤其擅长消化道肿瘤的放疗、化疗、分子靶向及细胞免疫治疗

　　撰写论文6篇，期中SCI4篇，核心期刊2篇

　　基本情况

　　病例资料

　　患者男性，67岁。

　　主诉：便中带血2月。

　　现病史：2023年9月患者无明显诱因下出现间断便后出血（厕纸上见少量血迹），量少，大便一日一次，无腹痛，考虑为痔疮，未予特殊处理。2024年10月出现间断便中带血，量少，大便一日一到二次，不成形，偶有暗红色黏液冻子，无腹痛，无恶心呕吐，无发热。2024.11.27于外院完善肠镜检查提示：近肛门约5cm可见一大小约2×2cm新生物，活检病理提示：直肠黏膜慢性炎症伴腺瘤样增生及低级别上皮内瘤变。2024.12.2于我院就诊。

　　既往史：高血压病史多年，最高血压150/95mmHg，口服“苯磺酸氨氟地平片”治疗，血压控制可。偶发房早病史，口服“稳心颗粒”治疗。否认糖尿病及家族性遗传性病史。结核病史，已愈。否认肝炎病史，否认手术、外伤及输血史，无药物过敏史。

　　辅助检查

　　入院检查

　　2024.12.02胸腹部CT：1、双肺多发小结节建议随诊复查。2、右肺下叶钙化灶。3、双肺下叶少许索条影。4、直肠下段肿瘤性病变，病灶周围散在小淋巴结。5、肝内多发转移。6、左肾结石。7、前列腺钙化灶。8、左侧肾上腺增粗。9、脐尿管结石。

　　2024.12.02胸腹部CT

　　2024.12.02盆腔MRI：肿瘤分期T3aN1。

　　2024.12.02盆腔MRI

　　2024.12.03行经肛门活检，病理检查提示：（直肠肿瘤活检组织）送检组织呈绒毛状-管状腺瘤改变，因活检组织取材表浅，请结合临床综合考虑。

　　2024.12.06经直肠彩超：直肠壁实质占位性病变，超声分期T3a。

　　外院肝脏MRI提示肝多发转移。

　　2024.12.13行肝脏占位穿刺活检，病理检查提示：（肝穿刺活检组织）腺癌，结合病史及免疫组化，符合肠道来源。免疫组化：CK20（+），CDX-2（+），SATB-2（+），CK19（+），Hepatocyte（-），P53（中-强+，阳性率80%），Glypican-3（-），CK7（-），Ki-67（Li：70%）。

　　诊断

　　直肠恶性肿瘤cT3N1M1，Ⅳ期腺癌

　　肠周淋巴结继发恶性肿瘤

　　肝继发恶性肿瘤

　　高血压病1级（中危）

　　心律失常（偶发房性期前收缩）

　　治疗经过

　　结合指南推荐，考虑患者患有心律失常，不宜使用5-FU化疗，拟用雷替曲塞代替。

　　2024.12.17予第1周期化疗，具体方案为：伊立替康脂质体（II）75.32mg D1+奥沙利铂140mg D1+雷替曲塞4mg D2，12.23予贝伐珠单抗450mg靶向治疗。

　　化疗后患者出现轻度腹泻、恶心、食欲缺乏，对症处理后好转。

　　2025.01.08予第2周期化疗，具体方案为：伊立替康脂质体（II）75.32mg D1+奥沙利铂130mg D1+雷替曲塞4mg D2，01.13予贝伐珠单抗450mg靶向治疗。

　　化疗后患者出现恶心、食欲缺乏，对症处理后好转，期间大便正常。

　　疗效评价

　　2025.02.05胸腹部CT：1、双肺多发小结节，右肺水平裂结节密度较前减低，余结节较前相仿。2、肝内多发转移，较前缩小。3、系膜区脂肪间隙稍模糊，淋巴结增多。

　　2025.02.05胸腹部CT

　　2025.02.05盆腔MRI：（对比前片）直肠癌治疗后改变，病灶较前缩小。

　　2025.02.05盆腔MRI

　　2025.02.07予第3周期化疗，具体方案为：伊立替康脂质体（II）75.32mg D1+奥沙利铂120mg D1+雷替曲塞4mg D2，02.08予贝伐珠单抗450mg靶向治疗。

　　治疗期间肿瘤标志物CEA、CA19-9显著下降。

　　治疗期间肿瘤标志物变化

　　患者现以伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+雷替曲塞联合贝伐珠单抗继续治疗中。

　　病例小结

　　本例患者67岁，因便中带血就诊。可疑症状首次出现时考虑痔疮未予特殊处理，后出现间断便中带血、大便不成形及暗红色黏液冻子等情况。行肠镜检查发现直肠下段新生物，活检病理提示腺瘤样增生伴低级别上皮内瘤变，进一步完善影像学检查、经肛门活检及肝脏占位穿刺活检确诊为直肠腺癌（cT3N1M1，Ⅳ期），伴肝内多发转移。患者既往有高血压及偶发房早病史，无其他重大疾病。治疗方面，自2024年12月起采用伊立替康脂质体（II）联合奥沙利铂、雷替曲塞及贝伐珠单抗的化疗联合靶向方案。治疗不足3月，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显著下降，影像学评估显示肝转移灶及原发灶较前缩小。患者耐受性良好，治疗期间仅出现轻度腹泻、恶心及食欲减退，经对症处理后缓解。可见现治疗方案安全性良好且取得了较好的疗效，展现了伊立替康脂质体（II）联合方案发挥的积极抗肿瘤作用，有效抑制肿瘤进展，为患者的病情控制、生存期延长与生活质量保障带来了希望，为转移性直肠癌的系统治疗提供了实践参考。

　　病例点评

　　龚伟 主任医师

　　襄阳市中心医院肿瘤科主任

　　教授，二级主任医师，博士后合作导师，硕士生导师

　　湖北省抗癌协会肿瘤分子靶向治疗委员会副主任委员

　　湖北省免疫学会肿瘤精准治疗委员会副主任委员

　　湖北省预防医学会肿瘤预防与控制委员会常务委员

　　湖北省有突出贡献中青年专家

　　湖北省新世纪高层次人才培养工程

　　湖北省医学青年拔尖人才

　　湖北省医学卫生楚天英才计划

　　结直肠癌：从早期筛查到晚期治疗的综合难题

　　结直肠癌（CRC）是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均呈上升趋势。从筛查诊断到治疗预后，结直肠癌一直是临床实践中复杂、致命的综合难题。

　　本例患者以便中带血为主要表现，首次出现相关症状后1年余才完善检查，确诊直肠癌，体现了直肠癌早期诊断的不易。早期直肠癌症状常不明显，易被忽视，导致许多患者确诊时已处于中晚期，错过手术治疗时机。目前直肠癌的诊断主要依赖肠镜检查、影像学检查（CT、MRI 等）以及肿瘤标志物检测。肠镜检查是直肠癌诊断的金标准，但其普及率和患者接受度仍存在不足；影像学检查虽能直观显示肿瘤大小、位置及转移情况，但对微小病灶的敏感度有限；肿瘤标志物的特异性和敏感性也有待提高。随着病情进展，肿瘤侵袭周围组织或转移至其他器官，治疗难度大幅增加。

　　直肠癌的治疗手段包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。对于局限性直肠癌，手术切除是主要的根治性手段，但术后复发风险较高，尤其是中低位直肠癌，保肛手术难度大，可能影响患者的生活质量。一旦发生转移，手术难以彻底清除肿瘤细胞，化疗成为主要的治疗方式，但传统化疗药物在疗效和安全性上存在一定局限性。近年来，靶向治疗药物如抗 EGFR 单抗、抗 VEGF 单抗等的出现，为转移性直肠癌患者带来了新的希望。这些药物通过特异性作用于肿瘤细胞表面的特定靶点，抑制肿瘤血管生成、阻断肿瘤细胞信号传导，从而发挥抗肿瘤作用，显著提高了患者的生存率和生活质量。然而，在实际应用中，靶向治疗也面临着耐药、治疗成本高等问题。免疫检查点抑制剂在部分直肠癌患者中展现出良好疗效，但其适用人群相对有限，如何筛选出能从免疫治疗中获益的患者是当前研究的重点之一。

　　伊立替康脂质体（II）：从胰腺癌到其他消化系统肿瘤的广阔前景

　　目前指南推荐的转移性直肠癌治疗方案主要是以5-FU、卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康为基础的双药或三药方案。其中，被广泛用于多种恶性肿瘤的传统化疗药物伊立替康及其代谢物SN-38，在人体的偏碱性环境下易水解，间接降低药物疗效，同时可能出现严重延迟性腹泻、中性粒细胞减少等不良反应。为解决这一难题，我国自主研发的创新型药物伊立替康脂质体（II）应运而生。该药通过脂质体包裹技术实现增效减毒，具有“黄金三角”特性：①通过独有的处方设计筛选和工艺开发，达到高载药量和高包封率，使药物具有优良的稳定性；②经过PEG修饰，提供更好的空间阻隔，减少调理作用，屏蔽网状内皮系统（RES）的识别和摄取，延长体内循环时间；③通过控制脂质体的粒径<100nm，避免肾脏过滤，同时减少RES摄入，延长血浆半衰期，更多的渗透到肿瘤组织中。

　　PAN-HEROIC-1研究结果显示，伊立替康脂质体（II）联合方案二线治疗转移性胰腺癌患者的中位总生存期（OS）可达7.39个月，刷新了同类药物在晚期胰腺癌二线治疗中的疗效数据。该联合方案获得2024年《CSCO胰腺癌诊疗指南》推荐，并逐渐在临床上获得了广泛应用。此外，已有多项临床研究尝试将伊立替康脂质体（II）用于胰腺癌其他阶段以及更多消化系统恶性肿瘤的治疗当中。

　　本例患者接受伊立替康脂质体（II）联合化疗及靶向治疗后，肿瘤负荷明显减轻，病情得到有效控制。治疗不足3月，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显著下降，影像学评估显示肝转移灶及原发灶较前缩小，这充分验证了伊立替康脂质体（II）在直肠癌治疗中的实际疗效。未来，随着对伊立替康脂质体（II）作用机制的深入研究，以及更多临床试验的开展，其在直肠癌乃至更多消化系统恶性肿瘤治疗中的应用场景将更加广阔。

　　（本文由刘红芳副主任医师、龚伟主任医师审校）