胰腺癌因极高的死亡率被称为“癌中之王”，全球范围内发病率逐年攀升，患者的5年生存率长期徘徊在个位数。在我国，胰腺癌的发病率亦呈上升趋势，严重威胁群众生命健康安全。根治性切除术是目前唯一可能实现临床治愈的手段，但胰腺癌起病隐匿，早期症状不明显，多数患者确诊时已处于中晚期，错失了手术最佳时机，即使接受根治性手术实现R0切除，术后1年的复发转移率仍高达50%左右。

　　术后辅助治疗是降低复发风险、延长生存的关键环节，其核心目标在于清除微转移灶。然而，即使规范接受辅助治疗，仍有相当一部分患者会出现复发转移，其中肝脏是最常见的转移部位。一旦发生转移，疾病即进入晚期阶段，治疗目标转向延长生存和提高生活质量。晚期胰腺癌二线治疗选择有限且疗效不尽如人意，存在显著的未被满足的临床需求。

　　本期将为大家分享由天津大学中心医院章馨允主治医师带来的NALIRIFOX 方案联合靶向药物二线治疗胰腺癌术后复发转移患者，有效抑制病情进展的病例，并由天津大学中心医院吴尘轩主任医师进行深入分析和精彩点评，探讨胰腺癌术后复发转移困境及伊立替康脂质体（II）的实践应用，为临床决策提供参考。

　　病例分享医生：

　　天津大学中心医院

　　章馨允 主治医师

　　病例点评专家：

　　天津大学中心医院

　　吴尘轩 主任医师

　　专家简历

　　章馨允 主治医师

　　天津大学中心医院肿瘤内科

　　医学硕士

　　中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

　　中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员

　　参与了多项国家级课题及临床新药试验的工作

　　擅长多学科综合治疗，并且在临床工作中积累了一定经验

　　基本情况

　　病例资料

　　患者女性，65岁。

　　主诉：胰腺癌术后1月余。

　　现病史：2024.01.31患者于我院行胰体尾切除术+全脾切除术+腹腔淋巴结清扫术，术后病理检查提示：（胰腺）中分化腺癌，侵及神经组织，免疫组化：CK7（+），CK19（+），P53（+）、CD31显示血管、S-100显示神经、MUC-1（+/-），Ki-67增殖约20%。（胰腺切缘）未见癌组织。（脾静脉近端）检见灶性异型腺体，符合腺癌。（脾脏）未见癌组织。（胰周，9组，1a4组淋巴结）未见转移癌。

　　既往史：15年前行因甲亢行甲状腺切除手术，1年前行子宫切除术；高血压病史5年余，现口服硝苯地平缓释片治疗；糖尿病史4月余，口服达格列净、二甲双胍治疗；否认外伤、肝炎结核、药物过敏史。

　　辅助检查

　　入院检查

　　ECOG PS评分：1分。

　　KPS评分：80分。

　　身高 160 cm，体重 62 kg，体表面积 1.67 cm2。

　　实验室检查：

　　肝功能：ALT 16 U/L，AST 20 U/L，r-GT 22 U/L，ALP 78 U/L，TBIL 18.3 μmol/L，白蛋白42.2 g/L。

　　肾功能：BUN 3.68 mmol/L，Cr 44 μmol/L，UA 256 μmol/L。

　　电解质：Na 137.5 mmol/L，K 3.15 mmol/L，CL 99.8 mmol/L。

　　凝血常规：D-dimer 1.35 mg/L。

　　血常规：WBC 7.5×109/L，N 69.1%，HGB 129 g/L，PLT 380×109/L。

　　肿瘤标志物：CA19-9 19.7 U/mL，CEA 1.96 ng/mL。

　　术前（2024.01.24）CA19-9：131 U/mL。

　　手术前后CT检查图像对比

　　诊断

　　胰腺恶性肿瘤（T4N0M0）

　　胰腺术后

　　脾术后

　　2型糖尿病

　　高血压病1级（极高危）

　　甲状腺术后

　　子宫术后

　　治疗经过

　　根据2023年胰腺癌诊疗指南，2024.03.06至2024.07.09予GS方案（吉西他滨+替吉奥）化疗6周期，期间规律复查。

　　术后辅助治疗期间CT检查图像

　　2024.10.08 CA19-9：539 U/mL。

　　2024.10.09 CT检查：肝多发转移瘤（胰腺癌肝转移）。

　　2024.10.09 CT检查图像

　　2024.10.09 CT检查阅片视频

　　基因检测：TP53 p.V216M 41.3%，KRAS p.G12D 30.1%，CDKN2A缺失 0.4；MDM4扩增（1.5）。

　　根据2024NCCN胰腺癌诊疗指南推荐，结合基因检测结果，二线治疗方案使用索凡替尼+NALIRIFOX方案，具体用药方案为：伊立替康脂质体（II） 75.32 mg，iv，D1+奥沙利铂 80 mg，iv，D1+亚叶酸钙 0.4 g，iv，D1+氟尿嘧啶 1500 mg，civ 23h，D1-2，Q2W，索凡替尼2片，po，QD。

　　疗效评价

　　2024.10.11至2025.03.11共行8周期治疗，期间规律复查CT，根据RECIST评价标准，疗效评估为病变稳定（SD）。

　　二线治疗期间CT检查图像

　　2025.03.11 CT检查阅片视频

　　肿瘤标志物CA19-9水平逐渐下降。

　　二线治疗期间CA19-9水平变化

　　定期检测血常规，未出现严重骨髓抑制等不良反应。

　　二线治疗期间血常规检测结果变化

　　病例小结

　　本例患者因胰腺癌于2024年1月31日接受了胰体尾切除术+全脾切除术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理检查明确诊断为胰腺中分化腺癌（T4N0M0），癌组织侵及神经，且在脾静脉近端检见灶性腺癌。患者合并有2型糖尿病及高血压病。根据指南，术后于2024年3月至7月完成了6个周期的GS方案（吉西他滨+替吉奥）辅助化疗。然而，2024年10月随访中，肿瘤标志物CA19-9显著升高至539 U/mL（术前131 U/mL，术后曾降至19.7 U/mL），同时CT检查明确发现肝内多发转移灶，确诊复发转移。基因检测检出KRAS p.G12D（30.1%）、TP53 p.V216M（41.3%）等驱动突变。依据NCCN指南推荐及基因检测结果，自2024年10月11日起启用二线治疗方案：索凡替尼联合NALIRIFOX方案（伊立替康脂质体（II）+奥沙利铂+5-FU/LV），每两周一次。截至2025年3月11日，患者共完成8周期治疗。期间定期复查影像学（CT），按照RECIST 1.1标准疗效评价为SD，且治疗过程中血清CA19-9水平呈现持续下降趋势。此外，治疗耐受性良好，定期监测血常规未提示发生严重的骨髓抑制（如白细胞、血小板显著降低）等常见不良反应。这一病例充分体现了伊立替康脂质体（II）在胰腺癌复发转移二线治疗中的重要作用，其良好的耐受性和抗肿瘤活性，为患者争取到了宝贵的病情稳定时间，为后续治疗提供了可能性和希望。

　　病例点评

　　吴尘轩 主任医师

　　天津大学中心医院肿瘤科主任

　　主任医师，医学博士

　　中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员

　　天津市抗癌协会中西医结合肿瘤治疗专业委员会常务委员

　　天津市抗癌协会化疗专业委员会常务委员

　　天津市医药专家协会肿瘤学分会常务委员

　　天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员

　　天津市医学会肿瘤学分会委员

　　天津市中西医结合学会肿瘤学分会委员

　　天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

　　天津市抗癌协会肿瘤心理专业委员会委员

　　《医学参考报-营养学频道》编委

　　《肿瘤代谢与营养杂志》编委

　　《中国肿瘤临床》杂志特约审稿专家

　　《中国慢性病预防与控制》杂志特邀审稿专家

　　从事肝胆消化系统肿瘤及其他实体肿瘤的诊疗工作，主要研究方向为肿瘤化疗、姑息治疗、综合治疗及生物免疫治疗，多年工作在医疗、科研、教学第一线，重视肿瘤患者的姑息治疗、疼痛控制和心理康复等

　　曾经获得天津市科技进步二等奖，承担国家级基金项目1项及省市级科研项目2项

　　胰腺癌诊疗困局：高复发转移率下的辅助治疗挑战与晚期治疗瓶颈

　　流行病学数据显示，胰腺癌的发病率与死亡率几乎持平，患者整体的五年生存率仅10%左右，预后极差。目前，根治性切除手术是实现临床治愈的唯一希望，但胰腺癌恶性程度高，早期诊断困难，多数患者确诊时已处于晚期，失去手术机会。即使获得R0切除，超过半数的患者最终仍难逃复发转移的厄运。这种困境的根源在于胰腺癌固有的高度侵袭性和早期微转移特性。因此，术后辅助治疗是巩固手术成果、延缓复发、延长生存的关键治疗策略。其核心目的在于清除术前即已存在或术中播散的微小残留病灶。以吉西他滨为基础的单药或联合化疗（如GS方案、白蛋白紫杉醇+吉西他滨等）是当前标准辅助治疗手段，被证实能显著改善患者的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）。

　　然而，辅助治疗的疗效存在明显的“天花板效应”和个体差异，这与胰腺癌肿瘤细胞的异质性、侵袭性以及对化疗药物的耐药性等因素密切相关。如本例患者，虽接受了标准的6周期GS方案辅助化疗，仍在术后不到一年内出现肝脏多发转移，CA19-9飙升，充分印证了高危患者（如本例存在神经侵犯、脉管癌栓风险）辅助治疗后复发的高风险性和现有方案的局限性。

　　一旦复发转移，疾病进入晚期，治疗选择急剧减少，疗效锐减。传统二线化疗方案（如以氟尿嘧啶类或纳米脂质体伊立替康单药为基础）反应率低，生存获益有限，且常伴随显著的血液学或消化道毒性，患者生活质量难以保障。本例患者术后辅助化疗后快速肝转移的遭遇，正是当前胰腺癌“手术-辅助-复发-治疗困境”这一普遍临床路径的缩影，凸显了开发高效低毒的新型二线治疗策略的迫切性。

　　伊立替康脂质体（II）的革新特性与破局之路

　　伊立替康脂质体（II）是我国自主研发的创新性药物，其“革新”之处在于创新性的药物递送系统：将传统化疗药物伊立替康包裹于脂质双分子层构成的纳米颗粒中并加以特殊的表面修饰。这一设计带来了多重关键优势：显著延长药物在血液循环中的半衰期；利用实体瘤组织高通透性和滞留效应（EPR效应）被动靶向富集于肿瘤部位；在肿瘤微环境中更精准地释放活性代谢物SN-38，从而大幅提高肿瘤组织内的药物浓度和暴露时间。这些特性理论上可转化为更强的抗肿瘤活性和更低的系统毒性，尤其有望规避传统伊立替康导致的严重迟发性腹泻和骨髓抑制。

　　NAPOLI-1研究证实了伊立替康脂质体联合5-FU/LV相比5-FU/LV单药，能显著延长吉西他滨治疗失败后的转移性胰腺癌患者的PFS和OS。基于此，NAPOLI-3研究进一步证明NALIRIFOX方案（伊立替康脂质体+奥沙利铂+5-FU/LV）一线治疗转移性胰腺癌即展现出优于传统化疗方案的生存获益，从而被NCCN指南推荐为转移性胰腺癌一线治疗标准方案。我国专家牵头完成的PAN-HEROIC-1研究结果显示，伊立替康脂质体（II）+5-FU/LV二线治疗转移性胰腺癌可使患者的中位OS达到7.39个月，刷新了同类药物在晚期胰腺癌二线治疗中的疗效数据，进而获得2024年《CSCO胰腺癌诊疗指南》推荐，并广泛应用于临床实践。

　　本例患者辅助化疗后出现肝转移，结合其基因检测结果及指南推荐，选择索凡替尼联合NALIRIFOX方案作为二线治疗。 8周期后评估为SD，且伴随标志物CA19-9的持续下降，表明疾病得到有效控制，且治疗期间血常规监测稳定，未出现预期的严重骨髓抑制。本例的成功实践，展现了伊立替康脂质体（II）联合方案在胰腺癌术后复发转移治疗中有效性和安全性优势，为类似病例的治疗决策提供了生动有力的临床佐证。