随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期或转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据，该方案成为我国晚期食管鳞癌一线标准治疗。在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新[1]。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预估1/4晚期食管鳞癌患者生存期超过3年，该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录。

　　在二线治疗方面，卡瑞利珠单抗同样具有重要价值——ESCORT研究显示其单药治疗二线晚期食管鳞癌中位OS及客观缓解率（ORR）较化疗组显著提升[2]。卡瑞利珠单抗治疗晚期食管癌的真实世界研究ESCORT-RWS，入组患者涵盖不同线数治疗，结果同样证实卡瑞利珠单抗能够带来生存获益，一线治疗中位OS为15.5个月，二线治疗中位OS为12.1个月[3]。丰富的循证证据为卡瑞利珠单抗在食管癌中的应用奠定基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。

　　本期我们分享一例食管鳞癌术后肝转移患者的诊疗经过。患者2019年7月确诊食管鳞癌，接受手术及术后放化疗。2020年12月发现肝转移（Ⅳ期），一线接受白蛋白紫杉醇联合替吉奥化疗6周期，PFS达13个月。二线依次给予双药化疗（白蛋白紫杉醇+替吉奥）、卡瑞利珠单抗联合双药化疗及卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持治疗，二线PFS达27个月。三线改用卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及奈达铂化疗，后转为卡瑞利珠单抗联合卡培他滨维持治疗，治疗期间结合复查结果，适时引入局部消融术，截至2025年2月末次随访，三线PFS已达10个月。患者自确诊肝转移起整体OS已达51个月，通过多线治疗策略实现了长期生存。

　　本文特邀嘉宾

　　日照市人民医院 秦丽医师

　　日照市人民医院 王锴教授

　　秦丽 医师

　　日照市人民医院肿瘤科一病区主治医师

　　肿瘤学硕士研究生

　　基本情况

　　基本信息：男性，65岁。

　　入院时间：2020年12月。

　　主诉：食管癌术后1年余发现肝转移。

　　现病史：

　　患者2019-07确诊食管癌后，于全麻下行“胸腹腔镜联合食管癌切除＋食管胃左颈部吻合＋胸导管结扎术”。术后病理分期：pT3N2M0，ⅢB期。术后行紫杉醇联合奈达铂化疗6个周期，并行食管癌术后瘤床及淋巴引流区放疗，PCTV 1.8Gy/次，PGTV 2.15Gy/次，共行28次。

　　2020-12-14患者复查CT提示肝转移可能，穿刺符合肝转移性基底细胞样鳞状细胞癌。

　　既往史/个人史：既往有糖尿病病史，口服阿卡波糖治疗，血糖控制可。

　　体格检查：全身浅表淋巴结无肿大。颈部可见长约10cm手术瘢痕，愈合佳。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。

　　辅助检查

　　术后病理（2019-07-26）：（食管）溃疡型基底细胞样鳞状细胞癌，切面积4*1cm，侵达外膜，查见脉管内癌栓；上切线及下切线未查见癌；“食管癌”淋巴结（1枚）未查见癌，周围脉管内查见可疑癌栓；“胃左动脉旁”淋巴结（2/2枚）及食管周淋巴结（1/2枚）查见癌；“左喉返神经”淋巴结（1枚）、“右喉返神经”淋巴结（1枚）、第2组淋巴结（3枚）、第7组淋巴结（2枚）、第10L组淋巴结（1枚）及贲门旁淋巴结（8枚）未查见癌。免疫组化：P63+、P40+、CK14-、Ki-67 95%+、Syn-、CgA-、CD56-、S-100+、CD31+（脉管）、D2-40+（脉管）、7号片CK-。

　　增强CT（2020-12-14）：①符合食管术后改变，较前相仿；②双肺多发结节，较前相仿，建议复查；③肺气肿；双肺散在索条灶；④扫及肝内多发小囊肿；肝右叶稍低密度灶，转移瘤不除外，建议进一步检查。

　　肝穿刺病理（2020-12-22）：（肝）送检肝组织内查见癌，结合病史及免疫组化结果，符合肝转移性基底细胞样鳞状细胞癌。免疫组化结果：Bcl2+、P63+、P40+、CK19灶+、CK14-、Glypican3灶+、Hepar-1-、Villin-、CK20-、CK7-、CgA-、Syn-、CD56-、Ki67约90%+。

　　诊 断

　　1、食管癌术后肝转移（Ⅳ期）

　　2、糖尿病

　　诊疗经过1

　　一线治疗：化疗

　　治疗方案：2020-12-23至2021-04-26行白蛋白紫杉醇 300mg d1 + 替吉奥 60mg bid d1-14，q3w化疗6周期。

　　疗效评价1

　　治疗效果：2周期后疗效评价为部分缓解（PR），4周期后为病情稳定（SD）。截至2022-01-22复查CT提示肝转移灶较前明显增大，一线治疗PFS为13个月。

　　影像学评估：

　　诊疗经过2

　　二线治疗：双药化疗→卡瑞利珠单抗联合双药化疗→卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持

　　治疗方案：

　　1. 2022-01-22至2022-03-31行4周期白蛋白紫杉醇300mg d1 + 替吉奥 60mg bid d1-14，q3w治疗。

　　2. 2022-05-12复查提示肝脏病灶稳定，但肿瘤标志物增高，遂加用免疫治疗。2022-05-13至2022-07-28行4周期卡瑞利珠单抗200mg d1 + 白蛋白紫杉醇300mg d1 + 替吉奥60mg bid d1-14，q3w治疗。

　　3. 2022-08-20至2024-04-16行卡瑞利珠单抗200mg d1 + 替吉奥60mg bid d1-14，q3w维持治疗。

　　疗效评价2

　　治疗效果：双药化疗2周期疗效评价为PR，其后持续SD。截至2024-04-16疾病进展，二线治疗PFS为27个月。

　　影像学评估：

　　诊疗经过3

　　三线治疗：卡瑞利珠单抗联合双药化疗→卡瑞利珠单抗联合卡培他滨维持、局部消融

　　治疗方案：

　　1. 2024-04-23至2024-08-29行6周期卡瑞利珠单抗200mg d1 + 白蛋白紫杉醇300mg d1 + 奈达铂100mg d1，q3w治疗。

　　2. 2024-09-24起行卡瑞利珠单抗200mg d1 + 卡培他滨1.5g bid d1-14，q3w维持治疗，目前仍在用药中。

　　3. 2024年11月复查提示肝脏病灶增大趋势，2024-11-6行肝脏氩氦刀冷冻消融术。

　　不良反应：

　　化疗后骨髓抑制：Ⅲ度粒细胞减少、Ⅱ度血小板减少，给予粒细胞刺激因子升白细胞、白介素-11升血小板治疗后恢复正常。未观察到明显免疫相关不良反应。

　　疗效评价3

　　治疗效果：2周期疗效评价为PR，其后SD。截至2025年2月末次随访，三线治疗PFS已达10个月。

　　影像学评估：

　　随访：2025-02-25末次随访，复查CT提示肝脏消融术后改变，病情持续稳定。

　　小结

　　这是一位食管癌术后肝转移患者（Ⅳ期），一线给予6周期白蛋白紫杉醇联合替吉奥化疗，PFS达13个月。肝转移灶进展后，结合患者病情变化、治疗意愿及指南推荐，二线治疗依次接受了：4周期双药化疗（白蛋白紫杉醇+替吉奥）、4周期卡瑞利珠单抗联合双药化疗（白蛋白紫杉醇+替吉奥）、卡瑞利珠单抗联合替吉奥维持治疗（持续22个月）。影像学评估提示，双药化疗2周期后疗效达PR，后续持续SD，疾病控制稳定。二线治疗PFS达27个月。三线继续免疫治疗再挑战，予卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇及奈达铂化疗6周期，2周期疗效再达PR，后续SD；后转为卡瑞利珠单抗联合卡培他滨维持治疗，期间定期评估，发现肝转移灶有增大趋势时，及时加行肝脏氩氦刀冷冻消融术。截至2025年2月末次随访，患者病情稳定，三线PFS已达10个月。治疗期间主要不良反应包括Ⅲ度粒细胞减少及Ⅱ度血小板减少，经升白、升血小板治疗缓解，未出现明显免疫相关不良反应。该病例通过多线序贯免疫联合治疗策略，实现肝转移灶持久控制，为晚期食管癌术后转移患者提供了重要的临床实践参考。

　　病例点评

　　Q1：该患者于2020年12月确诊为食管鳞癌术后肝转移（Ⅳ期）。请您结合指南推荐及临床经验，谈一谈晚期食管癌术后转移患者的常用治疗策略有哪些？为本例患者制定方案时重点考虑了哪些因素？

　　王锴教授：远处转移性食管癌患者的治疗需结合转移负荷、病理类型、分子标志物及患者体能状态进行个体化设计。根据2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》的Ⅰ级推荐，远处转移性食管癌患者的一线治疗以系统化疗为主，核心方案为氟尿嘧啶类（如5-FU/替吉奥/卡培他滨）联合铂类或紫杉类。值得注意的是，基于ESCORT关键Ⅲ期研究结果，国家药品监督管理局（NMPA）于2020年批准卡瑞利珠单抗用于晚期食管鳞癌的二线治疗。该研究证实，相较于单纯化疗，卡瑞利珠单抗单药可显著降低患者29%的死亡风险（HR=0.71）[2]。本例患者肝转移病灶单发，病理类型为鳞癌，限于经济条件原因未行TMB、MSI等相关检测，评估体力状况良好，遂一线采取双药化疗的方案，免疫治疗作为二线选择。

　　Q2：患者一线、二线、三线治疗方案各有不同，其中免疫治疗在二线开始启用，并在三线治疗中继续免疫再挑战。请您结合该患者各线治疗取得的PFS及相关获益，谈一下免疫治疗在该患者中的治疗效果及优势？

　　王锴教授：免疫检查点抑制剂是化疗失败的晚期食管癌患者的重要治疗选择。对于一线化疗失败的晚期食管鳞癌患者，可选择卡瑞利珠单抗等PD-（L）1抑制剂作为二线治疗药物。此患者一线采用单纯化疗（白蛋白紫杉醇+替吉奥）获得13个月的PFS，虽优于传统化疗平均疗效水平，但未突破晚期患者的生存瓶颈。二线治疗果断采用化疗联合免疫方案，PFS达27个月，免疫维持阶段病情稳定长达22个月，提示该患者属于免疫治疗超长应答人群，与免疫治疗特有的"拖尾效应"相契合——免疫治疗一旦起效，可通过持续激活T细胞形成长期免疫记忆，即使后续进展，肿瘤生长速度也明显减缓。三线治疗采取强效化疗联合免疫再挑战，白蛋白紫杉醇可促进抗原呈递，奈达铂增强免疫原性死亡，重塑免疫微环境，增强免疫应答。疗效达PR后，我们继续给予卡瑞利珠单抗联合卡培他滨维持治疗，配合消融治疗，形成“局部摧毁+系统免疫激活+低毒维持”三联模式，目前PFS已达10个月且仍在持续获益。

　　Q3：患者自肝转移后总OS已达51个月，其中卡瑞利珠单抗用药时长超32个月。请您结合最新公布的ESCORT-1st研究数据，对该患者目前取得的长生存获益做一下整体评价，并对后续治疗方案发表一下看法。

　　王锴教授：该患者作为晚期食管鳞癌肝转移（Ⅳ期）病例，自2020年12月确诊肝转移后，通过序贯免疫联合治疗策略实现OS达51个月的突破性获益，显著超越当前晚期食管癌治疗的生存预期，已接近部分局限期食管癌患者的预后水平。2024年ASCO公布的ESCORT-1st研究最终分析显示，卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗的3年OS率为25.6%（化疗组仅12.8%）[1]，而本例患者在二线才启用卡瑞利珠单抗，仍实现超4年生存，提示其属于免疫治疗中的“超长应答人群”。患者累计接受卡瑞利珠单抗治疗超32个月，其中二线免疫维持阶段持续22个月疾病稳定，其核心机制在于免疫记忆细胞持续活化形成的“拖尾效应”。尽管肝转移通常预示极差预后，但该患者通过免疫联合化疗诱导PR后，适时联合局部消融术实现转移灶长期控制，体现了系统治疗与局部干预的协同价值。

　　关于后续治疗策略，若出现局部进展（如肝脏新发病灶），可考虑立体定向放疗（SBRT）联合原免疫维持方案，但长期免疫治疗也可能增加免疫相关不良反应，需注意相关指标的监测。若发生广泛进展，则应优先完善分子标志物检测，寻找新型靶向治疗机会，也可以联合其他化疗药物、抗血管生成药物或抗体药物偶联物（ADC）等。

　　Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。

　　王锴教授：该患者肝转移后获得了长达51个月的OS，治疗中卡瑞利珠单抗持续应用超32个月，是免疫联合治疗实现长期生存的典型食管癌病例。其诊疗核心在于：①二线免疫维持阶段深度利用免疫"拖尾效应"实现疾病长期稳定；②三线免疫再挑战取得成功，疗效再次达到PR，印证了免疫记忆的持续激活；③肝脏冷冻消融术精准破解局部耐药问题，与系统免疫治疗形成协同效应；④跨线动态调整治疗方案（如增减化疗强度、把握局部干预时机），有效平衡了治疗效果与患者耐受性。