胰腺癌因其起病隐匿、进展迅猛、治疗棘手，素有“癌王”之称。全球范围内，其发病率与死亡率逐年攀升，患者总体五年生存率仅10%左右。据统计，2022年中国胰腺癌新发病例约11.87万，死亡人数约10.63万，防治形势严峻。

　　约30%~40%的患者初诊时即为局部晚期胰腺癌，其核心困境在于肿瘤常紧密包绕或侵犯腹腔干、肠系膜上动脉/静脉、门静脉等关键血管，根治性手术切除率低，预后较差。传统治疗以系统化疗为主，FOLFIRINOX方案或AG方案虽是一线标准，但客观缓解率有限，且毒性显著，患者耐受性常成为持续治疗的瓶颈。当一线治疗失败后，二线选择匮乏且疗效更不理想，疾病控制与生存获益面临巨大挑战。因此，开发高效低毒的新型药物和治疗策略，突破局部晚期胰腺癌的治疗困局，是临床亟待解决的迫切需求。

　　本期将为大家带来一例局部晚期胰头癌伴十二指肠及血管侵犯的患者，在一线AG方案化疗进展后，采用含新型药物伊立替康脂质体（II）的二线NALIRIFOX方案，实现持续PR与显著的肿瘤标志物下降，并成功恢复经口进食。特邀首都医科大学附属北京友谊医院邓薇主任医师和北京朝阳中西医结合急诊抢救医院李霞副主任医师，结合该病例的诊疗路径及PAN-HEROIC-1研究循证证据，深入剖析局部晚期胰腺癌二线治疗策略优化与脂质体药物临床应用价值，为临床优化决策提供实践指导。

　　专家简历

　　邓薇 主任医师

　　主任医师，副教授，研究生导师

　　北京友谊医院 国家消化疾病中心

　　普外分中心化疗病区

　　毕业于北京大学医学部，获肿瘤内科博士

　　中国老年保健协会消化系统疾病诊疗分会常务委员

　　中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会委员

　　中国临床肿瘤学会（CSCO）胆系肿瘤专家委员会委员

　　中国抗癌协会(CACA)大肠癌专委会青年委员会委员

　　北京医师协会肿瘤专业专家委员会青年委员会委员

　　北京医师协会结直肠疾病专科医师分会理事会理事

　　《肿瘤综合治疗电子杂志》编委

　　独立主持课题有国家自然科学基金、北京市自然基金等

　　以第一和通讯作者发表SCI论文20余篇

　　李霞 副主任医师

　　北京朝阳中西医结合急诊抢救医院 消化肿瘤科

　　（北京友谊医院医联体病区）

　　擅长消化道肿瘤的化疗、靶向、免疫治疗及治疗后并发症的中西医结合治疗

　　基本情况

　　病例资料

　　主诉：上腹部不适伴恶心、呕吐、食欲缺乏1月余。

　　现病史： 2024年7月患者无明显诱因下出现上腹部不适伴恶心、呕吐，食欲缺乏，无腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染等不适，就诊于当地医院完善检查后考虑“胰腺炎”，予禁食水、抑酸抑酶补液治疗后，未见明显好转。后为进一步诊治就诊于我院。

　　既往史：强直性脊柱炎20余年，未规律治疗。

　　个人史：无特殊。

　　家族史：无特殊。

　　查体：ECOG 1分，腹部平坦柔软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区脾区无叩击痛。Murphy's征（-）。双肾区无叩痛。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进，4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。

　　辅助检查

　　入院检查

　　2024.08.15腹盆部增强CT：1、胰头部稍低密度影，性质待定，恶性不除外，十二指肠降段受累可能，请结合病史，建议MR增强进一步检查；胆总管下段显示不清，肝内外胆管及胆总管轻微增宽，胆囊增大；胃十二指肠动脉受累；肠系膜上静脉近端、门静脉起始处管腔稍窄；胰头部胰管显示不清，上游胰管稍宽，胰腺周围多发渗出改变，新出现，继发胰腺炎可能，建议结合临床实验室检查；胰腺周围散在小淋巴结，性质待定，部分转移不除外；副肝左动脉；2、肝多发囊肿可能大；肝S5/6血管瘤可能大；3、双肾小囊肿；4、左肾上腺结合部结节样增粗，同前，腺瘤可能，其他不除外，建议结合临床相关检查，随诊观察。

　　2024.08.15腹盆部增强CT

　　2025.08.19胃肠镜检查：十二指肠球部黏膜充血水肿，球降交界可见肠腔隆起伴表面黏膜充血糜烂，管腔狭窄内镜难以通过。胰头见一不均匀低回声肿物，截面大小约3.7x3.7cm，边缘不规则，远端胰管扩张，直径约0.5cm，远端胆管扩张，直径约1.4cm，其内可见低回声。

　　活检病理回报：1.（十二指肠（碎）活检组织）十二指肠黏膜组织，其中1块腺癌浸润。2.（胰头）穿刺涂片：可见轻-中度异型细胞，倾向腺癌。

　　肿瘤标志物：CEA 5.25 ng/mL；CA19-9 1803.20 U/mL。

　　入院诊断

　　胰腺癌局部晚期，周围血管受侵，十二指肠受侵， 十二指肠梗阻

　　治疗经过

　　2024.08.22置入三腔空肠营养管，胃肠减压。

　　2024.08.29、2024.09.19行第1-2周期化疗，具体方案：紫杉醇（白蛋白结合型）+吉西他滨（AG方案）。

　　2024.10.11肿瘤标志物：CEA 4.39 ng/mL；CA19-9 1000.00 U/mL。

　　2024.10.11腹盆增强CT：胰头恶性肿瘤可能（5.8×4.2cm），伴上方胆系及胰管扩张、邻近十二指肠受侵可能，大致同前，门脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉近汇合处受侵可能，请结合临床复查；余胰腺及周围异常改变，胰腺炎可能，渗出较前减少，请结合临床病史实验室检查。评效为病变稳定（SD）（缩小）。

　　2024.10.11腹盆增强CT

　　2024.10.17、2024.11.07继续AG方案第3-4周期化疗。

　　2024.11.26肿瘤标志物：CEA 4.87 ng/mL；CA19-9 899.00 U/mL。

　　2024.11.26腹盆增强CT：胰头恶性肿瘤可能（6.0×4.8cm），伴上方胆系及胰管扩张、邻近十二指肠受侵可能，大致同前，门脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉近汇合处受侵可能，请结合临床复查；余胰腺及周围异常改变，胰腺炎可能，渗出较前增多，胰体部边界欠清楚软组织密度影，请结合临床病史实验室检查。评效为病变进展（PD）。

　　2024.11.26腹盆增强CT

　　2024.11.29起行二线化疗，具体方案为：伊立替康脂质体（II） 75.32mg，d1 + 奥沙利铂 110mg，d1 + 亚叶酸钙700mg，d1 + 5-Fu 4.5g，静脉泵入，46h（NALIRIFOX方案），Q2W。

　　疗效评价

　　二线治疗期间定期复查，3周期后评效为SD（缩小），6周期后评效为部分缓解（PR），9周期后评效为维持PR。

　　二线治疗期间影像学检查图像对比

　　9周期治疗后患者吞咽功能逐渐恢复，遂于2025.04.11拔出空肠营养管，逐渐开始经口进食。

　　2025.04.12、2025.04.26、2025.05.14行第10、11、12NALIRIFOX方案。

　　2025.05.22（12周期治疗结束后）复查评效为维持PR。

　　2025.05.22复查

　　二线治疗期间肿瘤标志物CA19-9持续显著下降。

　　二线治疗期间CA19-9变化

　　2025.05.29起予维持治疗，具体方案为伊立替康脂质体（II） 75.32mg，d1 + 亚叶酸钙 700mg，d1 + 5-Fu 4.5g，静脉泵入46h，Q14。

　　2025.07.22复查影像学检查评效为维持PR。

　　2025.07.22复查

　　2025.07.22肿瘤标志物：CEA 6.0 ng/mL；CA19-9 45 U/mL。

　　病例小结

　　患者因“上腹部不适伴恶心、呕吐、食欲缺乏1月余”就诊。完善影像学及内镜检查提示胰头部占位，伴胆胰管扩张、十二指肠降段受侵狭窄、邻近血管（胃十二指肠动脉、门静脉系统起始部）受累可能。十二指肠及胰头穿刺活检病理确诊为腺癌。肿瘤标志物CA19-9显著升高。诊断为局部晚期胰腺癌（胰头），伴十二指肠受侵梗阻及周围血管受侵。初始因十二指肠梗阻置入空肠营养管行肠内营养支持。一线治疗采用AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）化疗4周期。CA19-9有所下降，但4周期后影像学检查评估显示肿瘤增大，治疗评效为PD。遂于2024年11月29日启动二线治疗，方案为NALIRIFOX（伊立替康脂质体（II） + 奥沙利铂 + 亚叶酸钙 + 5-Fu），每两周重复。该方案耐受性良好，患者得以坚持治疗。在完成第3、6、9周期后复查，实现持续PR。治疗期间CA19-9显著下降。随着病情稳定及吞咽功能改善，患者于2025年4月11日成功拔除空肠营养管，恢复经口进食。继续完成至第12周期治疗后，2025.05.22复查显示肿瘤持续缩小。患者现维持治疗中，末次复查（2025.07.22）评效持续PR。

　　本例患者治疗的关键转折点在于二线应用含伊立替康脂质体（II）的NALIRIFOX方案后，成功逆转了一线治疗后的疾病进展态势，无进展生存期（PFS）至今已达8个月且仍在持续，同时伴随肿瘤标志物CA19-9的显著降低，并显著提高了患者的生活质量，成功恢复经口进食。 这充分体现了伊立替康脂质体（II） 在克服传统化疗耐药、实现疾病长期稳定控制方面的核心作用，为难治性局部晚期胰腺癌患者提供了重要的治疗选择。

　　病例点评

　　局部晚期胰腺癌：系统治疗求生存，选择有限难两全

　　胰腺癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，其流行病学特征可用“两高一低”概括：发病率高、死亡率高、生存率低。2022年全球癌症负担数据显示，2022年全球胰腺癌总发病人数为51.10万，总死亡人数为46.74万，死亡率与发病率极为接近，总体五年生存率在所有实体瘤中居于末位。2024年中国国家癌症中心发布的全国癌症报告亦指出，胰腺癌已跃居城市男性肿瘤死因第6位、女性第8位。

　　由于胰腺解剖深在、早期症状隐匿，超过80%患者在确诊时已属局部晚期或转移阶段，初诊可切除率不足20%。其中，局部晚期胰腺癌（LAPC）特指肿瘤局限但侵犯肠系膜上静脉、门静脉或腹腔干等重要血管，无远处转移，患者已失去直接手术机会，又尚未进入系统性播散阶段。均推荐对LAPC患者采用以系统治疗为核心的综合策略，旨在通过缩瘤降期为根治性手术创造机会。然而，临床转化治疗成功率仍面临严峻挑战，多项研究显示，仅约15%~30%的LAPC患者可经转化治疗实现缩瘤降期并获得R0切除机会。对于本例患者等存在广泛血管侵犯者，持续系统治疗维持疾病稳定仍是现阶段更现实的临床获益方向。

　　系统治疗的目标在于控制肿瘤生长、延缓转移、缓解症状并延长生存。FOLFIRINOX和AG方案是目前公认的一线标准治疗方案。然而，其客观缓解率（ORR）有限，且显著的治疗相关毒性（如中性粒细胞减少、腹泻、神经毒性、乏力等）常导致剂量调整、延迟或终止治疗，影响疗效最大化。其次，耐药问题突出，一线治疗失败后疾病往往加速进展，二线治疗选择匮乏且疗效更差，中位总生存期（OS）通常仅6个月左右。

　　本例患者初诊时胰头肿瘤侵犯十二指肠造成梗阻，且高度怀疑侵犯胃十二指肠动脉及门静脉系统起始部，符合LAPC定义。一线AG方案治疗4周期后复查明确提示PD，急需有效的二线治疗方案。此时，患者面临的选择有限，且体能状态可能因前期治疗和疾病进展而受损，除了有效控制肿瘤进展，治疗耐受性同样成为关键考量。

　　伊立替康脂质体（II）：增效减毒破困局，赋能实现长生存

　　面对上述严峻挑战，伊立替康脂质体（II）通过剂型改良提升了传统化疗药物伊立替康的治疗效能，实现增效减毒。其设计基于聚乙二醇化脂质体包裹技术，延长药物半衰期，并利用实体瘤的高通透性和滞留效应（EPR）增加肿瘤组织药物富集。在肿瘤微环境中缓释活性代谢物SN-38，使局部药物暴露量提高20倍，同时减少全身暴露以降低毒性风险。

　　III期临床研究PAN-HEROIC-1研究数据充分证实了伊立替康脂质体（II）的临床价值。在吉西他滨治疗失败的局部晚期/转移性胰腺癌患者中，伊立替康脂质体（II）联合5-FU/LV方案的中位OS为7.39个月（对照组4.99个月，HR=0.63），中位PFS为4.21个月（对照组1.48个月，HR=0.36），疾病控制率（DCR）达83.1%。≥3级腹泻发生率为9.9%，显著低于传统伊立替康方案。基于此，2024版《CSCO胰腺癌诊疗指南》将其列为转移性胰腺癌二线治疗优选方案（I级推荐，1A级证据）。

　　本例患者的治疗响应与研究证据一致。一线AG方案进展后，换用含伊立替康脂质体（II）的NALIRIFOX方案后，影像学检查显示肿瘤持续退缩，CA19-9水平下降超80%。患者顺利完成12周期治疗后予维持治疗，持续PR，PFS至今已超过8个月，未发生严重血液学或消化道毒性，耐受性良好。安全性优势支持持续治疗，最终实现营养管拔除及经口进食，生活质量显著改善。

　　当前许多临床研究正进一步拓展伊立替康脂质体（II）的临床应用范围。NAPOLI-3研究已证实NALIRIFOX方案（伊立替康脂质体+奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙）用于转移性胰腺癌一线治疗中位OS达11.1个月，我国也已开展相关研究探索伊立替康脂质体（II）联合方案在转移性胰腺癌一线治疗中的疗效与安全性。此外，针对胃癌、结直肠癌等其他消化系统肿瘤的临床研究同样正在进行中，展现出广阔的应用前景。

　　（本文由邓薇主任医师、李霞副主任医师审校）