随着免疫治疗的探索和发展，食管癌已经进入免疫治疗时代。ESCORT-1st研究是全球首个探索免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期转移性食管鳞癌的Ⅲ期临床研究，基于其前期数据[1]，该方案成为我国晚期食管鳞癌一线标准治疗。

　　在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st研究对最终结果进行更新[2]。结果显示，在全人群中，与化疗组相比，卡瑞利珠单抗联合化疗组中位总生存（OS）和研究者评估的中位无进展生存（PFS）均显著获益，且生存曲线差异呈现增大趋势，提示卡瑞利珠单抗联合化疗带来“长尾”持久改善。相比化疗组，卡瑞利珠单抗联合化疗组的3年OS率翻倍（25.6% vs 12.8%），预估1/4晚期食管鳞状细胞癌（ESCC）患者生存期超过3年，且不受患者PD-L1 TPS表达水平影响。该数据刷新了晚期食管癌一线治疗研究3年OS率记录，为晚期食管鳞癌实现临床治愈的目标奠定了坚实基础，也为医生和患者治疗选择提供了宝贵的参考。

　　本期我们分享一例63岁食管下段鳞癌伴锁骨上淋巴结转移（ⅣB期）患者的诊疗经过。患者一线治疗予同步根治性放化疗联合卡瑞利珠单抗免疫治疗，后续巩固卡瑞利珠单抗单药维持治疗。一线治疗最佳疗效评价为部分缓解（PR），PFS为14个月。发生肝脏转移后，启动二线治疗：全身治疗更换化疗、免疫治疗方案，并加入靶向治疗，同期行肝脏转移灶放疗。二线治疗最佳疗效评价为PR，PFS为9个月。全程治疗期间针对肝胃间隙淋巴结及腹腔淋巴结转移追加三次局部放疗。截至2025年2月，患者OS已超42个月，实现了长期生存。

　　本文特邀嘉宾

　　苏州大学附属第一医院 姚怡敏教授

　　苏州大学附属第一医院 秦颂兵教授

　　姚怡敏 教授

　　苏州大学附属第一医院 肿瘤放疗科 副主任医师

　　研究方向：恶性肿瘤综合治疗

　　主持国家自然科学基金青年项目一项，发表多篇SCI论文

　　江苏省研究型医院学会放射医学专业委员会委员

　　江苏省抗癌协会眼肿瘤专业委员会委员

　　苏州市抗癌协会食管癌专业委员会青委会委员

　　基本情况

　　基本信息：男性，63岁。

　　入院时间：2021-7。

　　主诉：进食哽咽1月余。

　　现病史：

　　患者2021年6月无明显诱因下出现大口进硬食时有轻微哽噎感和疼痛感，症状逐渐加重，目前能进食半流质。

　　2021-07-26至外院查胃镜提示：食管距门齿约30~35cm见多处明显不规则隆起糜烂，质脆，触之易出血，管腔狭窄。为进一步诊治，收住入院。

　　既往史：既往体健，无特殊。

　　个人史：无吸烟史；无嗜酒史。

　　家族史：否认肿瘤家族史。

　　体格检查：ECOG 1分。

　　辅助检查

　　胃镜（外院）：食管距门齿约30~35cm见多处明显不规则隆起糜烂，质脆，触之易出血，管腔狭窄。

　　病理：右锁骨上淋巴结穿刺转移性低分化鳞癌。癌细胞PD-L1(22C3)（CPS：100）。

　　上消化道造影：食管下段管腔轮廓不规则，腔内可见不规则充盈缺损和管腔不规则偏心性狭窄，充盈缺损上下缘分界清楚，呈菜花状隆起；正常黏膜皱襞消失，代之以黏膜紊乱、中断及破坏，病变区管壁僵硬，扩张受限，蠕动消失。

　　PET-CT：1.食管中下段管壁增厚，管腔狭窄；右颈部及纵隔肿大淋巴结；均伴葡萄糖代谢增高，考虑食管癌伴淋巴结转移；2.双侧上颌窦炎；双上肺肺大疱；脾稍大伴多发点状高密度灶；左肾囊肿。

　　诊 断

　　食管下段鳞状细胞癌，伴锁骨上淋巴结转移（cT3N2M1，ⅣB期）

　　诊疗经过1

　　一线治疗：同步放化疗联合免疫治疗→化疗联合免疫→免疫维持治疗、放疗

　　治疗方案：

　　1. 2021-8-23至2021-9-29行VMAT放疗，具体方案为：GTVnx（食管病灶）54.00Gy/27f、GTVnd（颈部及纵隔阳性淋巴结）54.00Gy/27f、CTV1（颈部及纵隔淋巴结引流区）48.60Gy/27f、CTV2（食管原发灶周围亚临床灶）48.60Gy/27f。2021-8-13、2021-9-03同步予“白蛋白紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗”治疗2周期。

　　2. 2021-10-28、2021-11-25继续予“白蛋白紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠单抗”治疗2周期。

　　3. 2021-11-27至2023-06-12定期行卡瑞利珠单抗单药维持治疗18个月（共用药26周期）。

　　4. 随访期间发现肝胃间隙淋巴结增大，2022-11-8至2022-11-28行第二次VMAT放疗，具体方案为GTVnd（肝胃间隙淋巴结）：45Gy/15f。

　　不良反应：治疗期间患者整体耐受可，无明显不良反应。

　　疗效评价1

　　治疗效果：最佳疗效达PR，截至2022-10肝胃间隙淋巴结增大，一线PFS为14个月。

　　影像学评估：

　　诊疗经过2

　　二线治疗：

　　全身：化疗联合免疫及靶向治疗→免疫靶向维持治疗

　　局部：多次放疗

　　全身治疗方案及不良反应：

　　1．2023-7-4至2023-11-22行“氟尿嘧啶+顺铂（FP）”化疗6周期。

　　2．2023-7-4至2024-8-16定期行“信迪利单抗+阿帕替尼”治疗。患者2024-7出现肝功能异常，保肝治疗后肝酶降至正常，遂继续免疫及靶向治疗；2024-9复查提示胆红素升高，病情稳定，综合考虑后予停药。

　　局部治疗方案：

　　1. 2023-7-10至2023-7-17行肝S8段病灶放疗，GTVp：36Gy/6f。

　　2. 2024-4-2至2024-5-8行腹腔淋巴结放疗，GTVnd：55Gy/25f。

　　3. 2025-2-10至2025-3-10行腹腔淋巴结放疗，GTVnd：50Gy/20f。

　　疗效评价2

　　治疗效果：最佳疗效达PR，截至2024-3腹腔淋巴结增大，二线PFS为8个月。

　　影像学评估：

　　1. 2023-6至2023-8肝脏转移灶及肝胃间隙淋巴结变化：

　　2. 2023-6至2025-2腹腔淋巴结变化：

　　小结

　　这是一例63岁男性食管癌伴锁骨上淋巴结转移的长生存病例。患者于2021年7月确诊食管下段低分化鳞状细胞癌（cT3N2M1 ⅣB期），初诊伴右锁骨上淋巴结转移，且PD-L1高表达（CPS=100）。一线治疗接受同步根治性放疗联合化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）及免疫治疗（卡瑞利珠单抗），序贯卡瑞利珠单抗单药维持治疗，治疗期间针对新发肝胃间隙淋巴结及时追加局部放疗。一线治疗最佳疗效评价为PR，PFS为14个月，未发生明显不良反应。发生肝脏转移后，二线治疗予局部放疗，全身治疗更换化疗方案为FP方案，更换免疫药物为信迪利单抗，并加入阿帕替尼靶向治疗，期间针对腹腔淋巴结转移追加局部放疗。二线治疗最佳疗效评价为PR，PFS为8个月，因肝功能毒性停止用药。截至2025年2月，患者OS已超42个月，为晚期食管癌患者提供了宝贵经验。

　　病例点评

　　秦颂兵 教授

　　苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科主任

　　主任医师、教授、博士生导师

　　江苏省十四五放射肿瘤治疗学重点学科负责人

　　国家肿瘤精准放疗专项技能培训项目专家委员会常务委员

　　中国抗癌协会第六届肿瘤放射治疗专业委员会委员

　　中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会委员

　　CSCO肿瘤放射治疗专家委员会常务委员

　　江苏省医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员

　　江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会副主任委员

　　江苏省肿瘤防治联盟第二届放射治疗专家委员会副主任委员

　　江苏省生物医学工程学会放射物理学分会常务委员

　　江苏省研究型医院学会肿瘤放疗分会副主任委员

　　苏州市医学会放射肿瘤学分会主任委员

　　中华肿瘤防治杂志编委

　　江苏省“六大人才高峰”第十二批高层次人才

　　第七批“姑苏卫生重点人才”

　　江苏省第六期“333高层次人才培养工程”第二层次培养对象

　　Q1：该患者为伴锁骨上淋巴结转移食管癌患者，一线治疗选择了同步放化疗联合免疫治疗，再免疫维持治疗。请您结合相关指南推荐及临床经验，谈一下对于该类患者临床常用的治疗策略有哪些？为该患者制定治疗策略时有哪些考量因素？

　　秦颂兵教授：该患者诊断为下段食管癌，伴有锁骨上淋巴结转移。在食管癌的分期中，锁骨上淋巴结转移被视为远处转移（M1），表明疾病已处于晚期阶段。对于此类患者，临床常用的治疗策略主要包括两种路径。其一，我们可以考虑诱导化疗后同步放化疗。其二，若患者在初诊时经过全面评估，其原发灶及转移灶范围仍具备接受根治性放疗的条件，那么可直接进行根治性同步放化疗，并在完成同步放化疗后给予足疗程辅助化疗。同时，免疫检查点抑制剂在晚期食管癌一线治疗中的价值已获多项临床研究证实[1-5]，在充分评估患者耐受性、肺组织放疗限量等情况后可在诱导、同步、辅助等阶段加入免疫治疗。

　　Q2：截至2025年2月，患者OS已超42个月。请您结合最新公布的ESCORT-1st研究数据及临床实践经验，对该患者目前取得的长生存获益做一下整体评价。

　　秦颂兵教授：基于ESCORT-1st研究结果[1,2]，卡瑞利珠单抗联合TP方案已成为中国晚期食管鳞癌一线治疗的标准方案，并被纳入《CSCO食管癌诊疗指南》。该研究的优势在于其完全针对中国人群设计，且采用的TP方案高度契合中国临床实践，为本土患者提供了强效且可及的治疗选择。

　　本例患者的治疗策略参考了ESCORT-1st研究，一线即采用同步放疗+化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）+免疫治疗（卡瑞利珠单抗），并序贯长期免疫维持。尽管患者在疾病进程中经历了多线治疗转换（包括二线全身方案调整及多次局部放疗），但其OS已接近4年，超越了晚期食管鳞癌的传统生存预期。该长生存获益的取得，一方面源于一线免疫联合治疗带来的深度缓解和持久免疫记忆效应；另一方面得益于后续治疗中针对不同转移灶的动态精准干预——在每次PD后及时调整治疗方案，有效控制了病灶进展。

　　Q3：该患者二线尝试免疫跨线应用，请您谈谈对免疫跨线治疗的看法，并分享一下对本例患者后续治疗方案的建议？

　　秦颂兵教授：免疫跨线治疗在晚期食管癌中的可行性需基于疾病进展模式的个体化评估。若患者表现为局部寡进展（如孤立性转移灶），可考虑维持原免疫治疗方案并联合局部干预（如精准放疗），以延续免疫治疗的累积获益；若为广泛快速进展，则需更换系统治疗方案，例如转换化疗方案、联合靶向药物等，或尝试双免疫疗法等策略，以重新控制疾病。

　　针对本例患者当前状态（疾病缓慢进展期且存在肝功能异常），后续治疗优先考虑安全性：①全身治疗暂缓：因既往免疫及靶向治疗已引发胆红素升高，在肝功能未稳定恢复前，应暂停具有肝毒性的全身药物治疗；②局部治疗主导：可针对活性病灶采用对肝功能影响较小的局部治疗；③动态监测与调整：密切随访肝功能、肿瘤标志物及影像学变化，若肝功能改善且疾病进展加速，再评估重启全身治疗，随时调整治疗方案。

　　Q4：请您用一段话对该病例进行简单总结。

　　秦颂兵教授：本病例验证了ESCORT-1st研究中免疫长生存获益的临床价值，提示通过全程管理和合理布局，晚期食管癌患者有望真正实现“与瘤共存”的慢病化管理目标。

　　小调研