前言

　　肝内胆管癌（ICC）起源于肝内胆管上皮细胞，其发病率在原发性肝癌中仅次于肝细胞癌，占比约10%～15%1。肝内胆管癌具备较强侵袭性，患者初次就诊时往往已是晚期，因此其预后不佳。近年来，以PD-(L)1和CTLA-4抑制剂为代表的免疫治疗在胆道恶性肿瘤领域取得突破，展现出生存获益2,3。双重免疫检查点抑制剂联合方案也显示出积极疗效4,5，为肝内胆管癌患者提供新的治疗选择。本文报告一例IIIB期新发肝内胆管癌伴肝内多发转移的患者，经多学科团队（MDT）评估无法手术，接受艾帕洛利托沃瑞利单抗（艾托组合抗体，PD-1/CTLA-4组合抗体）单药治疗3个周期后，评估显示达到完全缓解（CR）。

　　本报特别邀请山东第一医科大学附属省立医院吴亚光教授分享此病例并点评。

　　病例分享

　　一、患者基本信息

　　患者为男性，61岁，右上腹痛半月余，既往检查发现丙肝未治疗，无慢性疾病病史，无家族性肿瘤病史。

　　二、病史及诊疗经过

　　外院检查（2025年4月16日）

　　2025年4月16日，外院CT检查符合肝左叶胆管细胞癌并左叶胆管扩张MR表现，肝内强化结节转移可能，肝门及腹膜后多发肿大淋巴结考虑转移。4月17日肝穿刺活检示:(左肝)送检肝组织内查见腺癌。

　　影像学检查（2025年4月27日）

　　上腹部MR平扫+动态增强+MRCP：肝左叶见类圆形稍长T1稍长T2信号肿物，范围约7.2x5.4x5.1cm；肝内多发异常强化结节，考虑转移；肝门、腹腔、腹膜后、右侧心膈角区、右侧脚后见多发增大淋巴结，较大者短径约1.1cm。影像学符合恶性肿瘤MRI表现，倾向肝内胆管细胞癌，IIIB期。

　　多学科会诊（2025年4月29日）

　　医学影像科主任意见为肝脏左叶胆管恶性肿瘤，肝内多发转移瘤，肝门、腹膜后淋巴结肿大。

　　重症医学科、麻醉科主任意见为患者无手术指征。

　　肿瘤内科主任意见为患者属于肿瘤进展期，无法达到根治性切除，可采用免疫联合化疗。

　　综上所述，肝胆外科主任意见为患者肝胆存在转移灶，无手术指征，可采用免疫联合化疗治疗方案。

　　治疗经过（2025年4月-2025年7月）

　　射频消融：2025年4月30日，行肝左内叶实性占位超声引导下射频消融。

　　双免治疗：2025年5月1日，行双免治疗。给予艾托组合抗体200mg，静脉输注，每三周为一周期。分别于2025年5月22日完成第二周期、2025年6月12日完成第三周期、2025年7月3日完成第四周期、2025年7月22日完成第五周期给药。

　　治疗结局：原发灶、肝内转移消失、淋巴结显著缩小

　　影像学复查：2025年6月30日，上腹部MR平扫+动态增强显示：肝内胆管癌原发灶未见确切显示，肝内高强化结节未见确切显示，前片所示腹腔、腹膜后及扫及右侧心膈角区、右侧膈脚后多发增大淋巴结，现部分较前缩小，较大者短径约为0.6cm，评估为完全缓解（CR）。

　　检验指标：肿瘤标志物和肝功能均恢复至正常范围。

　　专家点评

　　吴亚光 教授

　　山东第一医科大学附属省立医院

　　肝胆外科 主任医师

　　手术切除仍被认为是目前唯一可能根治ICC的方法，但由于ICC发生的解剖位置和生物学特性，只有 20%-30%的患者在确诊时可进行手术[6]。因此，对于不适合进行手术切除的ICC患者，可通过局部治疗、系统治疗等方式，在一定程度上控制肿瘤生长，以延长生存期[7]。

　　近年来，随着免疫检查点抑制剂的兴起，免疫治疗已成为ICC治疗的重要组成部分。针对290例肝内胆管癌患者的生物标志物研究显示：肝内胆管癌患者肿瘤浸润淋巴细胞的CTLA-4表达升高，PD-L1高表达和/或CTLA-4高表达的肿瘤浸润淋巴细胞是肝内胆管癌患者OS和复发的预测因子[8]。既往小样本研究IMMUCHEC4和BilT-015均显示，PD-L1联合CTLA-4单抗具有积极疗效，预示针对PD-1/PD-L1和CTLA-4的联合治疗可能对ICC患者有协同效果。

　　本病例中，患者为ⅢB期肝内胆管癌，伴肝内多发转移和淋巴结转移。经MDT充分讨论和评估，认为患者无法接受手术治疗。患者在射频消融治疗后接受艾托组合抗体治疗，采用剂量为200mg每三周一次的给药方案。治疗3周期后，患者影像学（基于mRECIST标准）评估完全缓解，且原发灶、肝内转移灶和淋巴结实现三重缓解；同时肿瘤标志物CEA和CA19-9降至正常，肝功能指标恢复正常，且无明显不良反应。

　　该病例提示，对于经MDT评估不可切除的ICC患者，在局部治疗基础上联合PD-1/CTLA-4双靶点免疫治疗，可能在部分患者中实现快速且深度缓解。艾托组合抗体作为全球首个获批上市的由MabPair平台设计生产的双功能组合抗体，能够在免疫应答启动阶段（CTLA-4通路）与效应阶段（PD-1通路）双重调节，从而产生协同抗肿瘤效应。其设计旨在降低CTLA-4相关毒性暴露，同时维持PD-1抑制的充分活性，有望在提高疗效的同时优化安全性。后续将对该患者进行更长期的随访，以评估该患者的长期获益，为艾托组合抗体在肝内胆管癌治疗应用积累更多循证医学证据，为临床治疗提供新的治疗选择。